【摘要】服务对象在2010年因工作等压力罹患双相情感障碍，有多疑、敏感、悲观等特点，首次发病时因感到无人能理解她当时的痛苦情绪，出现自杀行为，被同事送院治疗，此后病情反复，无法工作。社会工作者运用倾听、接纳、尊重等技巧与服务对象建立了良好关系，结合合理情绪疗法疏导情绪，提升了服务对象有效的管理情绪的能力，再运用优势视角，协助服务对象发掘并运用内外部优势，最终使服务对像回归社会，找到了一份工作。
一、案例背景
1.基本资料：邬某，女，今年37岁，确诊为“双相情感障碍”，2005年参加成人自考，并于2008取得毕业证书。
2.性格：外向，多疑，安全感低，自尊心强，热心
3.家庭情况：湖南人，原生家庭有一弟弟。已婚，与丈夫两人居住，与丈夫在深圳工作认识，结婚7年，曾怀孕，因身体差最终小产，至今未有子女。
4.经济情况：接案前服务对象无工作，主要活动场所在家，由丈夫工作供养。丈夫月收入6000左右。
5.病史：服务对象2010年首次发病，住院次数2次，最近一次住院于2016年9月，服药6年有余。
6.情绪及行为表现：服务对象既往发病伴有情绪低落，苦闷，焦虑情绪，曾因发病患者出现自杀自残，电话报警，透支信用卡等行为。
二、问题分析（预估）
（一）问题与需求分析
社会工作者通过与服务对象建立关系，收集服务对象的信息后进行分析分析，发现服务对象在情绪上有焦虑与紧张症状，而焦虑的情绪主要来源于服务对象的不安全感，担心被丈夫抛弃，与丈夫之间存在误解，关系不融洽，同时服务对象自尊心强，希望能够体现自身价值，回归社会。具体情况：
1、情绪方面；
服务对象告诉社会工作者，不想一辈子都依靠丈夫的供养，认为女人还是要有一定的经济独立能力，万一哪天丈夫不想与自己过下去，自己能有一定的生存能力，担心被抛弃，对丈夫缺乏安全感，因此时常伴有有紧张、焦虑、抑郁的情绪。
2、夫妻关系方面；
服务对象向社会工作者倾诉，称丈夫不理解自己，对自己管束严格，总是提醒服务对象服药，控制服务对象的花销，一个月只给服务对象100块零花钱，没收服务对象手机等。社会工作者与服务对象家属接触了解到，家属对服务对象是包容关爱的态度，对服务对象进行金钱控制，是由于服务对象先前有大额消费情况，没收手机也是由于服务对象报警。
3、回归社会，体现自身价值；
服务对象有寻求工作，重新回归社会，实现自身价值的渴望。在与服务对象交流的过程中，服务对象表示想与社会工作者一样，通过现身说法去协助有精神康复需求的人，从中体现自己的社会价值。
（二）理论支持
“优势视角”是一种关注人的内在力量和优势资源的视角。意味着应当把人们及其环境中的优势和资源作为社会工作助人过程中所关注的焦点，而非关注其问题和病理。优势视角基于这样一种信念即个人所具备的能力及其内部资源允许他们能够有效地应对生活中的挑战。
其基本假设有：
1、优势视角相信人可以改变，每个人都有尊严和价值，都应该得到尊重。
2、优势视角认为每个人都有自己解决问题的力量与资源，并具有在困难环境中生存下来的抗逆力。即便是处在困境中倍受压迫和折磨的个体，也具有他们自己从来都不曾知道的与生俱来的潜在优势。
3、优势视角认为在社会工作助人实践过程中关注的焦点应该是案主个人及其所在的环境中的优势和资源，而非问题和症状，改变的重要资源来自于案主自身的优势，个人的经验是一种优势资源。
大多数精神障碍康复者都是有能力去应对生活中的困境，但因为缺少去激发他们能力，鼓励他们行动的人，所以他们难以实现真正的回归社会。社会工作者在服务过程中应扮演者使能者，支持者的角色，运用自身拥有的专业知识和技巧调动服务对象自身的能力和资源，发挥服务对象的潜在能力，促使服务对象发生有效改变。
此案例中，社会工作者发觉服务对象有以下优势资源。
1.内部资源
①认知能力强
当服务对象被诊断为双相情感障碍后，服务对象主动查阅了相关书籍资料，掌握了部分知识。
②积极，上进，愿意改变现状
服务对象首次发病前在高速收费站上班，期间她想提升自己，利用晚上时间参加成人夜校，并取得了毕业证书。在服务过程中，服务对象表示很想改变现在，实现自身价值。
③善于利用周边资源
在服务对象出现抑郁情绪时，服务对象出了向朋友寻求支持，也会主动找社会工作者寻求帮助。
2.外部资源
①家属
服务对象的丈夫对服务对象很关心，在知晓服务对象有精神诊断的情况下，没有提出分手，婚后也会培服务对象复诊，提醒服务对象要按时服药，时常带服务对象一起运动。
②环境资源
服务对象周围有很多可利用的活动资源，例如慢病院康复活动，社区的各类义工服务活动等。
“理性情绪疗法”建立在人性之复杂和可变的假设基础上，其基本理论主要是ABC理论。艾利斯认为：人的情绪和行为障碍不是由于某一激发事件（A）直接所引起，而是由于经受这一事件的个体对它不正确的认知和评价所引起的信念（B），最后导致在特定情景下的情绪和行为后果（C），这就称为ABC理论。
此案例中，服务对象认知能力强，社会工作者引导服务对象认识事件与情绪之间的关系，引导服务对象意识到自己的错误观念，并对错误的观念进行辩驳，使得服务对象的情绪得到了改善。
三、服务计划
通过与服务对象多次接触，了解到服务对象有情绪、夫妻关系、参与活动或服务、工作、身体健康需求。社会工作者运用服务对象的优势资源，从简单入手，与服务对象一起制定康复计划。
目标一：服务对象能学会运用理性情绪疗法来调节自身情绪；
策略一：服务对象自我认知及学习能力较强，引导服务对象认识情绪与自我认知的关系，指导服务对象学习理性情绪疗法并加以运用。
目标二：缓和服务对象与丈夫间的关系；
策略二：服务对象丈夫对服务对象关心关爱，社会工作者通过分别与两人沟通，了解双方想法，利用倾听、共情等技巧与服务对象及其丈夫加深信任关系，再运用ABC理论指出服务对象的不合理想法，使服务对象能理解丈夫的行为是对自己的关心。同时使服务对象丈夫更加体谅服务对象，夫妻间达到相互理解。
目标三：扩大服务对象活动范围；
策略三：社会工作者通过链接资源，协助服务参与龙岗慢病院活动、外展宣传等，同时协助服务对象的寻找工作，让服务对象自己决定是否从事该工作。
四、服务过程
第一阶段
介入重点：建立服务关系，提供心理援助，协助服务对象调整负面情绪，探寻可能的应急资源。
主要内容：社会工作者运用倾听、同理心等技巧取得了服务对象的信任。服务过程中，服务对象曾主动向社会工作求助，称活着没意思，想死。社会工作者运用表达技术说“听到你这样说，我都感到很难受的，‘想死’这个词从你口中说出来，你一定比我现在还难受，能具体聊聊吗？”通过了解到服务对象想不开的原因后，对服务对象进行安抚，鼓励，与服务对象共同探讨生活积极，有意义的事件，为服务对象注入希望。通过前期接触，了解到服务对象容易出现情绪焦虑，但服务对象好学，认知能力强，懂得利用资源求助社会工作人员，所以社会工作者向服务对象介绍“理性情绪疗法”理论，帮助服务对象认清事件与情绪间的关系，协助服务对象找出自身存在的不合理信念，并对这些不合理信念进行辩驳，改善了服务对象当下的焦虑、紧张情绪，让服务对象有能力去处理以后可能出现的情绪问题，达到助人自助的效果。
第二阶段
介入重点：缓解服务对象夫妻间的关系。
主要内容：服务过程中，社会工作者了解到服务对象感觉自己的丈夫对自己看管得很严，很束缚自己，不能感受到丈夫的理解与关爱。社会工作者运用倾听，共情技巧，通过分别与夫妻双方沟通，运用合理情绪疗法，让服务对象意识到丈夫对自己的“束缚”其实是关爱自己的一种方式，让服务对象的丈夫意识到对服务对象除了一味的管控，更多的是要给予关心与理解。社会工作者在后期的随访过程中发现，服务对象倾诉丈夫不理解自己的情况减少了，家访过程中夫妻两人也有很好的互动，夫妻关系有明显改善。
第三阶段
介入重点：陪同外出，扩大服务对象活动范围，同时为服务对象寻找工作资源。
主要内容：服务对象自身上进，自尊心强，不想无所作为，在家不想像个“无能力”的人，对人生有追求，热心，想体现自己的价值，懂得利用周边资源。社会工作者通过链接资源，向服务对象介绍龙岗慢病院每周二及周五开展的康复活动，并在前期陪同服务对象参与两次，当服务对象熟悉环境后，便自己到慢病院参与。社会工作者也链接其他资源给服务对象，户外“宣传活动”、“党群服务”、“便民服务”等活动，社会工作者由服务对象自行选择想参与的活动。在服务对象参加完活动后，社会工作者会了解服务对象参加完活动后的感受，收集服务对象的信息反馈，为服务对象寻找更多适合服务对象的活动。同时，社会工作者通过寻找服务对象周边可用的工作信息，告知服务对象一些招聘信息，调动服务对象寻找工作的积极性，最终，服务对象自己找到了一份工作。
第四阶段
介入重点：协助服务对象对自己一步一步回归社会的经验进行总结及对服务成效进行巩固
主要内容：社会工作者通过询问“你对你现在的状态满意吗”，服务对象告诉我“现在有了工作了，人充实了很多，不像之前那样在家就胡思乱想，想多了就焦虑，气愤，现在觉得自己是个有能力的人了，我很开心”，“听到你这么说，我也为你感到开心，从刚接触到情绪不稳的你到现在能自己找到一份工作的你，你的变化很大，你发现了吗？”，“被你这样一提还真的是，之前就是没人能理解我，丈夫也很束缚我，让我觉得活着没个人样，痛苦，在和你聊了之后我才知道我的痛苦情绪是因为我不合理的想法，现在我掌握了一些方法，情绪稳定了很多，上班让我充实了，我也不会胡思乱想了，也了解到我身边有许多资源存在，对比其他患者，我算幸运……”。对服务对象的转变社会工作者给予了鼓励，鼓励服务对象继续保持这种状态，以积极的态度看向生活。
五、案例评估
（一）服务对象评估
社会工作者运用简明精神病评定量表（BPRS）对服务对象精神状态及现场交谈情况进行评分，用数字表示症状的严重程度：1（无症状）、2（很轻）、3（轻度）、4（中度）、（5）偏重、（6）重度、（7）极重。服务对象每个季度的简明精神病评定量表得分如下，其中焦虑、紧张、抑郁情绪分值都在逐渐降低。
（二）工作员评估
1.过程评估
介入初期：面谈中，社会工作者运用倾听、共情技巧，平复服务对象情绪，给予心理援助，从而帮助服务对象正确认识情绪问题，掌握合理调节情绪的方法。
介入中期：经过资源链接，陪同服务对象参与活动，调动服务对象积极性，协助服务对象寻找工作，使得服务对象实现体现自身能力的愿望，最终回归社会。
介入后期：在看到服务对象一路过来的改变，社会工作者对服务对象进行鼓励，促进服务对象建立应对未来面对新困境的信心和能力，巩固服务效果。
2、效果评估
在情绪上，服务对象从情绪起伏较大，易焦虑，长时间处于一种不安全感，被束缚感和不被家人理解的痛苦中，病情不稳定，到后面掌握合理情绪疗法，服务对象的情绪现在基本趋于平稳状态。
在夫妻关系上，服务对象从一开始向社会工作倾诉丈夫不理解自己，感到受压迫，到后期服务对象意识到了丈夫行为背后的原因及对自己的关心关爱，没有向社会工作者倾诉丈夫对自己束缚，夫妻间的误解解除，也变得能够相互理解，夫妻关系得到明显改善。
在回归社会上，社会工作者通过收集服务对象的优势资源，激发服务对象动力，使得服务对象找到稳定工作，回归了社会。
六、反思
在个案的初期，社会工作者面对服务对象提出想要寻找高薪且舒适的工作的需求而无从下手，通过深入了解情况，分析后才了解到一方面服务对象缺乏安全感，想获得经济独立，另一方服务对象想体现自身价值，没事做的时候喜欢胡思乱想，产生焦虑。在个案服务过程中，社会工作者应该观察的不只是表象，更应该是表现下深藏的各种行为的原因，即既要看到冰山，也要看到冰山下面的所有，才能抓住个案的关键，切实帮助案主渡过难关。
以案主为中心是社会工作者的工作宗旨，当社会工作者充分尊重服务对象时，服务对象会感到自己是被他人理解的，自己周边有资源可以支持自己，会使得服务对象的更愿意去做出改变，对服务对象康复会有很大的作用。
来源：深圳市社会工作者协会
文/深圳市南山区惠民综合服务社 陈柳婷
编辑 陈怡然socialworkweekly@126.com
