出品 | 社工客（ID：shegongke） 作者 | 林婉君 单位 | 广州市明镜社工服务中心
广州市居家养老综合服务中心新的评估体系从2018年12月份开始实施，新的评估体系下，居家养老服务包含了上门生活照料，助餐配餐，日间托管，文化娱乐，康复护理，临时托养，临终关怀，上门医疗，安全援助以及精神慰藉10项服务，除此以外，平台还可通过与护理站进行合作、开展符合社区实情的特色服务来获得加分。
10项服务中的每个细项都有详细具体的评估指引和评分清单，这些均可给平台的工作提供详细的指导。此外关于特色服务，社工在增城区中新镇居家养老综合服务中心做了一些探索，以下均为个人的一些经验分享。
初步设想
关于居家养老综合服务中心的特色服务，社工在进驻增城区中新镇居家养老综合服务中心初期曾经做了一些设想：
一、“爱老敬老”的社区氛围的营造：由中心采购物资以及进行筹备，培育有能长者以及助老员成为该项目的义工，每周定期举行“长者的一天”的情景模拟及生活体验，由长者义工以及助老员进行协助，邀请周边的中小学、企业以及政府职能部门等人士参与其中，通过体验长者的一天，从而营造“爱老敬老”的社区氛围；
二、建设以党建引领养老服务为特色的居家养老综合服务平台：一方面，借助党建平台和党员的力量号召和链接辖区内工厂、企业资源，聚集多方力量为困难长者提供资金、物资上的支持。
另一方面，依托社工站多年经营的优势，组建党员义工队伍，形成一名党员结对多名老人的服务模式。通过定期下村探访、协助解决生活上的一些难题等形式给长者提供支持，增强长者应对生活困难的能力；
三、建设以健康养老为特色，以家庭为核心，以社区为依托，以专业化服务为主要形式，充分利用社区内外的医疗资源，开展多元化服务。
问题及需求
中新镇辖35个行政村和2个居委会，镇域面积232平方公里。中新镇总人口103424人，辖区内60岁以上长者人数约 11344人，占总人口的11%。通过社工进驻前期的调研以及走访发现一下问题和需求：
一、中新镇的辖区范围较广，距离较远，交通较为不方便，同时长者大多居住在较为偏僻的位置，行动不便，较少外出；
二、中新镇辖区的医疗资源较少且分布不均；
三、中新镇的长者在身体状况（中新镇辖区内的长者的身体状况是比较好的，但也有小部分的长者会患有慢性疾病，而健康是长者一直关注的问题，同时疾病的产生也会影响长者的出行）、心理状况（随着长者的的年龄的增加，有小部分的长者身体机能会下降，一些身体的症状也会慢慢出现，如记忆力、视力和听力减退，行动不便，影响日常生活。
同时，长者由于身体机能下降，受到疾病的困扰，也易产生一定的消极情绪，需要情感支持）以及生活照顾、居家安全、健康维护、生活物资代购、情感支持等方面均存在需求。
基于以上实际情况，社工决定采取第三种设想，为中新镇的长者开展了“身康健，心相伴”长者幸福养老服务特色项目。
| “身康健，心相伴”长者幸福养老服务特色项目简述 | |
| 问题/需求概述 | 1、中新镇的辖区范围较广，距离较远，交通较为不方便，同时长者大多居住在较为偏僻的位置，行动不便，较少外出；2、中新镇辖区的医疗资源较少，分布不均；3、中新镇的长者在身体状况（中新镇辖区内部分的长者患有慢性疾病，而健康是长者一直关注的问题，同时疾病的产生已经影响到长者的出行）、心理状况（随着长者的的年龄的增加，长者的身体机能下降，各种病症/身体机能减退也会慢慢出现，如记忆力、视力和听力减退，行动不便，影响日常生活。同时，长者由于身体机能下降，受到疾病的困扰，也易产生一定的消极情绪，需要情感支持）以及生活照顾、居家安全、健康维护、生活物资代购、情感支持等方面均存在需求。 |
| 受益人群分析 | 受益人群：中新镇辖区年满60周岁以上的长者，其中包括高龄独居长者、低保长者、五保老人等困境长者。分析： “身康健，心相伴”长者幸福养老计划主要是由中新镇居家养老综合服务中心的社工整合中新镇周边的医疗资源以及中新镇辖区的社工、志愿者、中新镇中新医院、福和医院以及周边的卫生站、医生、护士等资源，为中新镇辖区的年满60周岁以上的高龄独居长者、低保长者、五保老人等困境长者提供“微心愿”服务、社会支持、医疗服务等服务，满足长者的需求，提高中新镇辖区内的长者的生活水平，为长者提供更好的健康保障，实现长者在社区的幸福养老。 |
| 可行性分析 | 服务介入优势：中新镇辖区内共有2间社区医院以及37个卫生站，同时医院有安排家庭医生为辖内的长者进行定期的高血压测量等；中新镇辖区内已有较多有意愿与中新镇居家养老综合服务中心合作开展定期为老人进行定期上门探访、情感关怀以及节日访视等服务的志愿团体；同时社工也了解到中新镇辖内的存在较多爱心人士愿意认领长者的“微心愿”，为长者捐赠物资，实现长者的“微心愿”，进而实现长者的幸福健康养老。服务介入劣势： 中新镇面积范围较广、交通不便利，需要为提供服务的志愿团队以及志愿者提高车费报销或者车辆接送；医疗资源也难以覆盖至每一位有需要的长者、中新镇的部分村居对中新镇居家养老综合服务中心的社工的不了解，导致的支持不足以及沟通困难等；介入后可能有的机遇/机会： 能够发掘、发展以及整合更多可投入到“身康健，心相伴”长者幸福养老计划当中的资源；在服务的过程中可更好地宣传居家养老的服务，以及存在居家养老服务需求的服务对象；介入后可能面临的挑战： 介入后可能面临的挑战：与社区的各部分资源的所有相关人员的沟通与协调、志愿者的培育、资源提供的恒常性等。 |
| 介入理论 | 社区资源是指“一个具体社区能够掌握、支配和动员的各种现实的社会资源”①从资源整合的角度来说，“社区资源则包括物质资源、组织资源、人才资源、文化教育资源、社会资本等”②社区资源为社区服务提供资金保障和物质支持，社区服务可以将社区内的人力、物力及财力多种资源合力投入，科学配置，开展长期有效的社区服务。因此，“整合社区资源是社区服务的源泉和保障”。为此社工通过发掘、整合社区的各种资源，投入到“身康健，心相伴”长者幸福养老计划当中，满足服务对象居家养老的需求、实现服务对象在社区快乐、幸福养老。社会支持理论：依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。通过“身康健，心相伴”长者幸福养老计划，协助中新镇辖内的长者们挺高对社区内各种资源的接触，进而增加中新镇村民的社会支持，促使中新镇的长者们在物资、信息与新的社会接触等方面的支持获得提升与增加，从而实现在社区快乐、幸福养老。 |
| 介入目标 | （一）整合辖区内的医疗服务资源，为社区长者提供健康体检、基础检测、健康咨询等服务（二）组织开展长者的养生、疾病辨析，疾病预防保健等知识宣讲，提升长者的保健技能，为长者提供更好的健康保障。（三）整合辖区内的志愿者资源，为社区的长者提供每月定期的探访、节日访视；（四）整合辖区内的志愿者资源及物资资源，为辖区内的长者提供物资支持，实现长者的“微心愿”。 |
| 介入服务内容 | 1.“身康健，耆健康”长者医疗服务：链接广州市爱尔眼科医院、中新镇辖区内中新镇中新医院、福和医院、永兴村卫生站及乐众社工服务中心长者护理站等医疗资源，社区长者提供康复护理、健康咨询、义诊、体检、慢性病跟踪等服务。2. “耆相伴”长者相伴服务：整合中新镇志愿者资源，建立稳定的志愿者服务队1支，定期为社区长者开展探访服务以及节日访视服务，除此以外，志愿者们关注长者的生活和身体健康，若发现长者有微心愿或者健康或者生活方面的困难，将会收集起来，反馈给社工，由相应的工作人员再做跟进。3.“心相伴，耆欢乐”长者“微心愿”服务：此项服务由中新镇居家养老综合服务中心与中新镇社工服务站合作，中新镇居家养老综合服务中心的社工以及志愿者们收集长者的“微心愿”，中新镇居家养老综合服务中心的社工整合中新镇的物资资源以及志愿者资源，呼吁有条件的志愿者为长者们济宁物资捐赠，共同实现长者的“微心愿” 。 |
| 评估方法 | 评估方法类别过程评估产出评估质量评估成效评估目标达成评估其他评估方法 √ √ √ √ √1、问卷调查2、服务对象意见反馈 |
| 介入计划 | 序号服务计划服务内容推行时间服务产出合作部门1 “身康健，耆健康”长者医疗服务长者常规年度体检：包括长者体格检查、血常规、B超、心电图等2019年4月——7月户籍长者 100人广州市增城区中新镇中新医院、福和医院长者眼科义诊2019年3月——5月，每月1次150人次广州市爱尔眼科医院、广州市增城区中医院为长者进行基础监测2019年7月开始；每月1-3次250广州市增城区中新镇居家养老综合服务中心助老员、中新镇永兴村卫生站2“耆相伴”长者相伴服务整合中新镇志愿者资源，建立稳定的志愿者服务队1支，定期为社区长者开展探访服务以及节日访视服务等。2019年5月开始，每月1次，1条村，共14次70人次中新镇阳光快乐志愿服务队3“心相伴，耆欢乐”长者“微心愿”服务由中新镇居家养老综合服务中心与中新镇社工服务站合作，中新镇居家养老综合服务中心的社工收集长者的“微心愿”，中新镇居家养老综合服务中心的社工整合中新镇的物资资源以及志愿者资源，呼吁有条件的志愿者为长者们济宁物资捐赠，共同实现长者的“微心愿” 。2018年8月开始，每月为1-3名长者完成心愿5人中新社工站中新志愿者等 |
| 风险预测及防范 | 风险预测防范措施由于天气原因，遇到下雨等情况，影响活动的开展及时与村委沟通，争取选择室内场地进行；及时通知村民告知时间变更情况服务中中出现多人混乱情况活动前对社工及志愿者进行合理分工；活动期间随机调配人员，维护现场秩序；宣传力度不足社工前期进行进村进行宣传以及在活动过程中进行宣传，与村委沟通，邀请村委协助宣传。 |
| 项目成效 | 一、服务对象反馈截止到目前为止，“身康健，心相伴”长者幸福养老计划受到了服务对象的一致好评，在活动的过程中不断收到来自服务对象正面的反馈，例如“你们真好啊，每个月都来看望我们”、“人老了，不是你们在，小小心愿都完成不了了”、“真的十分谢谢你们”等等，同时亦接收到来自各村居委以及各合作方、资源提供方的支持和鼓励。二、项目成效：“身康健，心相伴”长者幸福养老计划从2018年12月开展截止到目前，共服务了565名来自中新村、中新社区、福和社区、泮霞村、莲塘村、茅田村、永兴村、山美村、联丰村、团结村、钟岭村、心岭村以及乌石村等的服务对象，服务能基本回应服务对象的需求，贴合服务对象的实际，并受到了来自服务对象的一致好评，社工整合了来自中新社工站，广州市爱尔眼科医院，中新镇中新医院，中新镇福和医院，乐众社会工作服务中心长者护理站，中新阳光快乐志愿服务队的资源，并结合服务对象的需求，将资源用于服务对象的身上，满足服务对象的需求，从而实现资源整合以及资源利用的最大效率：1、在服务的过程中为服务对象整合到的资源：一共整合了4所医院，其中包括广州市爱尔眼科医院（眼科义诊、免费为长者进行白内障手术）、广州市增城区中新镇中新医院（为长者们进行免费体检、测量血压、建立健康档案等）、广州市增城区中新镇福和医院（为长者们进行免费体检、测量血压、建立健康档案等）和广州市增城区中新镇永兴村卫生服务站（为长者们进行免费体检、测量血压、建立健康档案等）；共整合1所护理站——乐众社会工作服务中心长者护理站（为长者们提供康复护理服务、血压测量等）；共整合了1支志愿者服务队——中新阳光快乐志愿队（实现长者的“微心愿”、定期上门探访长者以及进行节日访视）；共整合了13个政府职能部门，其中包括13个行政村居（中新村、中新社区、福和社区、泮霞村、莲塘村、茅田村、永兴村、山美村、联丰村、团结村、钟岭村、心岭村以及乌石村）以及中新镇社会事务办和中新镇福和敬老院；共整合了社工服务站1间：中新镇社工服务站。2、在服务过程中，实现了的问题解决：在此过程中，共为535名长者安排了义诊服务、基础监测以及眼科检查等，同时为1名需要进行眼科手术的村民进行了免费手术，解决或改善了其眼部问题；共为3名长者实现了“微心愿”；共为14名长者实现了定期的志愿者探访以及节日访视。3、服务对象因服务开展而得到的改变：①知识的提升：a、通过服务，服务对象了解到社工的办公地址、联系方式、社工的身份、社工的服务内容等，从而获得了知识的提升；b、通过服务，服务对象获得了医疗保健以及眼科保健的知识，从而获得了知识提升；c、通过服务，服务对象了解到了什么是志愿者，从而获得了知识提升。②生活的改变：a、服务对象获得了体检、基础监测等，身体健康得到了保障；b、在服务的过程中获得电风扇、电饭锅等，生活得到了便利；c、在服务的过程中获得了眼科检查，同时亦获得了免费眼科手术，眼睛的问题得到了解决；③服务对象支持系统的发展：通过服务，服务对象了解到中新镇居家养老综合服务中心的存在，了解到了中心的服务内容，在有需要的时候可以需求家综社工的协助，同时了解到了周边医疗资源的存在，也了解了寻求协助的方式，因此服务对象的社会支持系统得以提升。 |
