文/广州市心康社会服务中心 王冬艳
一、个案背景
（一）基本资料
陈哥：化名陈哥
性别：男
年龄：56岁
婚姻：离异
案例病史：精神分裂症
（二）个案来源
社工通过筛选残联数据系统、主动联系陈哥家人，在陈哥及家人同意下开展探访工作。由于陈哥及家人对中心及社工的了解较少，戒备心理较重，不太愿意接受中心的相关服务。社工向其澄清了中心服务且陪同其亲自走访中心，消除戒备心理后，双方达成个案服务约定。
（三）背景资料
1、家庭资料
陈哥目前与年迈的父母共同居住，父亲已退休，母亲同是具有幻听困扰的精神康复者，父母的起居饮食均由陈哥照顾。陈哥与前妻育有1个女儿，离婚后抚养权归陈哥，后经家人的介绍，与第二任妻子结婚，并育有一女，最终也因疾病原因，与第二任妻子离婚，婚后二女儿随母亲生活。目前大女儿已嫁人，经常带一对儿女回家探望，而二女儿是在读研究生，寒暑假会与陈哥外出游玩，两个女儿对陈哥较为关心及孝顺。陈哥还有一位姐姐和妹妹，大姐在东莞居住，妹妹住陈哥楼上，在陈哥病情不稳定时，代为照顾父母及协助陈哥就医等。陈哥父亲对陈哥非常关心，但每当陈哥受病症困扰时，父亲常以质疑、否定、不耐烦地态度推翻陈哥的说辞，并与陈哥进行争辩，希望陈哥能尽早觉悟，但偏偏适得其反。
2、身心健康情况
陈哥于1993年发病，诱因疑似1992年与妻子感情不和而离婚，陈哥自述该事件对其打击很大。同时因单位人事复杂，陈哥在工作上也频繁遭遇同事及领导的排挤，令其情绪常处于崩溃的边缘。不久后陈哥产生幻觉单位领导雇用黑社会组织对自己间接加以迫害，如在自己身上装有窃听器，其一言一行全在“黑社会组织”的掌控范围内。陈哥怀疑自身婚姻的破裂也是受他们的陷害导致。不仅如此，他们还对其进行骚扰，晚间睡觉时经常在天花板或床底制造噪音，令其睡眠质量极差。后在父亲的陪同下前往精神专科医院治疗，每天坚持按医嘱服药。期间常因被害妄想症状出现较多非理性想法及行为，情绪波动大。
3、人际关系
据陈哥表述其曾在湖南省当了两年兵，有几个关系不错的战友，但因住在不同的地区，平日较少联系，仅仅在春节或建军节时会有聚会。除此之外，其人际关系多半局限于家庭，与外界的联系较少，人际关系网络较弱。
4、行为表现
陈哥目前成功办理病退，无需工作，平日主要以照顾父母生活为主，空闲时候会上网看电视剧、听音乐或会骑电动车外出广场散步等。每当病情发作时，便会怀疑身边的人想陷害他，如常怀疑邻居与“黑社会组织”串通，合伙加害，便出现骂人、自言自语，甚至持木棍敲打邻居大门，恐吓邻居等行为。
二、问题分析
从陈哥身心、社交、家庭照顾、服药管理等方面分析得出：
1、身心状况：经常失眠，同时存在贫血、头晕、乏力等症状
陈哥虽有坚持服药治疗，但依旧存在明显的残余幻听、妄想病症，受病症的长期影响，陈哥睡眠质量差，每日在凌晨3-4点被敲打天花板的声音（幻听）所惊醒，情绪和生活受到较为严重的影响。同时因贫血问题，常有头晕、身体乏力等不适症状。
2、服药复诊情况：多年未曾复诊，偶尔出现忘记或重复吃药的情况
陈哥患病多年，在家人的陪伴下，前期有保持每月复诊一次的习惯。近几年，陈哥停止了该行为，每月只到家中附近的取药点取药。目前虽每日按医嘱服药，但依旧存在零散的残余幻听、妄想症状，且因缺乏家人的监督及相关服药管理技巧，偶尔还会出现忘记或重复服药等情况。
3、家庭照顾情况：缺乏如何沟通、安抚情绪、病症处理等照顾技巧
陈哥父亲作为陈哥的主要照顾者，有一定的照顾经验，如对陈哥自言自语、幻听、妄想等显性症状较为了解，但在协助陈哥在应对病症、如何与陈哥沟通、安抚陈哥情绪等方面依旧存在了明显的照顾误区，如当陈哥出现幻听妄想症状困扰时，只会否定陈哥的想法，并结合现实情况向陈哥强加自己的观点，不能给予陈哥带来精神方面的慰藉，令陈哥常感到无助且不被理解。
4、社交情况：明显退缩，缺乏安全感，外出活动紧张
陈哥受非理性信念B的绝对化思维影响，陈哥内心敏感多疑、缺乏自信及安全感、外出活动紧张、无动力参与社交。内心渴望有新的感情生活，但也没有勇气作出尝试，并作出一系列反监控等偏激行为。
三、理论视角
（一）理性情绪理论
理性情绪理论中：A表示诱发性事件，B表示个体针对此诱发事件产生的一些信念，挤兑这一件事的一些看法、解释，C表示自己产生的情绪和行为的结果。理性情绪治疗模式认为，人的情绪困扰表面上是有客观的行为事件造成的，歧视不然，其产生的根本原因在于人类自身对于该行为事件的主观解释和选择，是非理性信念系统导致了情绪困扰。本案例中，诱发性事件A是陈哥受婚姻及工作等负面经历影响引发了“黑社会组织将其身体注入窃听器、时刻监视着其一言一行、让其感到人身自由受限制”等被害妄想、幻听的精神分裂症症状，由此产生信念B是生活中只要经历负面的事件，陈哥便认为是黑社会组织所为。最终导致C的结果是失眠、内心极其敏感多疑、缺乏自信与安全感，并作出一系列反监控的偏激行为。社工需引导案主认识其产生非理性信念的根源及影响，促使其能客观地看待疾病及其人生经历，更好地投入生活。
（二）优势视角理论
优势视角是一种关注人的内在力量和优势资源的视角。意味着应当把人们及其环境中的优势和资源作为社会工作助人过程中所关注的焦点，而非关注其问题和病理。陈哥拥有的内在资源有“文化基础水平较高，能熟练地运用地铁、公交、公园、图书馆、医院、超市等社区公共资源，个人生活可自理，有爱看电影、逛商场、跳广场舞的兴趣爱好”等；外在资源有“陈哥及家人合计每月约有6000元退休金收入，暂无经济负担，两个女儿时常回家探望，妹妹及妹夫可根据自身照顾经验给予鼓励和支持，精神康复项目在社区服务精神残疾人多年”等。社工结合个案面谈、小组、活动等服务，着重于挖掘陈哥自身的优点及所拥有、可利用的资源，运用优势视角的观点引导陈哥以积极态度去思考自己的问题及改变的机会，以此提升陈哥的复元动力和对生活的希望。
（三）社会支持理论
社会支持理论中认为一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。精神分裂症是一种高复发性的慢性疾病，除了必要的康复治疗和心理辅导外，还需联合家庭、朋辈等多方支持。因此，社工在社会支持理论的指导下，帮助陈哥搭建完善的社会支持网络。一是家庭网络，提升家人在病症处理、家庭氛围营造、安抚情绪等照顾方面的技巧；二是康复者网络，为陈哥搭建与康复者领袖交流互动的平台；三是社区网络，通过邀请其参加中心小组及活动，融入社区，继而更好地参与和投入到自身的复元计划。
四、服务计划
根据以上分析，社工指定目标和计划如下：
（一）服务目标
1、长期服务目标
稳定病情，减少非理性信念，协助陈哥融入社区。
2、短期服务目标：
（1）身心状况：改善睡眠，增强体质，减轻贫血、乏力等症状的影响；
（2）服药情况：提升对药物知识、复诊作用、科学服药等服药管理知识。
（3）家庭状况：增加照顾者在沟通、安抚情绪、病症处理等方面的照顾技巧。
(4)社交情况：增强社会交往能力，提升社区生活安全感；
（二）服务策略
1、通过个人辅导、知识教育、引导复诊等方式改善陈哥的睡眠质量，增加有关精神、贫血、乏力等疾病状况的认识，增加陈哥对残余病症困扰的应对技巧，提升自我照顾能力；
2、通过理性情绪治疗、知识教育等方式，引导陈哥对于病症及复诊的非理性认识，接受目前的身体状况，客观看待人生负面事件；
3、运用社会支持、优势视角理论，提升陈哥与人交往的能力，挖掘和调动陈哥的个人优势和外在资源，拓展社会活动空间；
4、运用社会支持理论，提升照顾者在与陈哥沟通、安抚情绪、病症处理等方面的照顾技巧。
五、介入过程
（一）第一阶段
介入重点：建立信任关系，收集资料，完成预估，鼓励案主接受专业服务
主要事项：社工第一次入户探访时，是以介入同是精神康复者的陈哥母亲个案工作与陈哥进行第一次见面，当时社工并不知道陈哥也是一名精神康复者，陈哥以家属的身份礼貌地邀请社工进屋就坐，随后把社工的来意向其父亲简单交代后并返回了自己的卧室，直至社工离开也未曾见到陈哥。后来第二次入户，从陈哥父亲口中得知原来陈哥也是一名精神康复者，从陈哥父亲了解陈哥的发病经历及目前病况后，社工主动地与陈哥进行交谈，刚开始，陈哥的眼神是闪缩的，似乎不愿意向社工透露其一切信息，只是简短地应付着。在接下来的面谈中，社工以发现并利用陈哥感兴趣的话题，运用肯定、表扬、赞美的技巧鼓励陈哥表达自身感受和经历，并耐心、专注地倾听陈哥的诉说，共情其内在感受，适当地自我披露，给予其足够的情感支持等。社工对陈哥的关心和理解逐步让其开始接纳社工，关系建立后，社工全面了解陈哥各方面的情况，包括目前精神状况、发病经历、治疗情况、兴趣爱好、个人特征、婚姻家庭状况、经济状况、与家人和两任前妻的关系等。
（二）第二阶段
介入重点：全面、系统普及疾病知识，巩固良好的服药、复诊习惯，增加陈哥对残余病症困扰的应对技巧
主要事项：受症状的困扰及未能定期复诊，陈哥病悉感较差，对自身病况及精神疾病知识了解较少，睡眠质量差的问题也一直未得以改善。社工便以陈哥想改善失眠问题的需求开始介入，鼓励陈哥参与中心举办的各类型活动。近一年来，陈哥参加了由精神专科医院和中心举办的2次精神疾病知识普及活动、1个服药管理和叙事治疗小组、2次残余病症处理活动，对于中心举办的农疗特色服务和其他康乐活动也能积极参加。过程中，通过参与者对自身康复历程的经验和感受分享、精神疾病的科普视频，促使陈哥开始思考目前面临的“被监视、被骚扰”等困扰是属于疾病症状表现还是现实中的真实现象，社工也紧抓此契机，引导陈哥认识复诊的作用及重要性，并消除其害怕独立复诊的因素，成功地说服陈哥进行多年后的第一次复诊，在医生的专业诊断下重新调整了治疗方案。在多次参与中心活动后，陈哥对精神分裂症的认识和自身病况的了解有了一定的提升，加上睡眠质量的改善，陈哥对社工的信任也相对提高，除了每日坚持服药外，能积极按照社工指引使用“转移注意力”“与疾病共存”的方法进行应对残余幻听及妄想症状带来的困扰。如针对“转移注意力”技巧的运用，会着重引导陈哥结合他人良好康复经验和自身兴趣爱好去实践，其次，还会引导陈哥尝试运用“身体扫描”、“呼吸练习”等方法来辅助理解“与疾病共存”应对方法在日常生活中的运用，促使陈哥能真正做到适应及习惯病症的存在，进而减弱因病症带来的困扰。
（三）第三阶段
介入重点：根据理性情绪ABC理论，引导陈哥认识产生困扰的非理性信念的根源（B）及影响(c)
主要事项：陈哥虽每日按医嘱服药，积极复诊，但残余幻听、妄想症状带来的困扰依旧未能完全消失。长期的症状困扰，对陈哥的生活、情绪等造成了一定程度的影响，好不容易培养而成的坚定康复信念，此刻也开始动摇了起来。为此，社工首先处理陈哥的负面情绪，引导其认识人的情绪困扰并非被某些客观存在的事务本身的刺激所决定，而是决定于一个人的信念体系。随后根据理性情绪ABC理论，以陈哥生活中的某件引发事件为例，引导陈哥从引发事件A中认识和找到产生困扰的非理性信念B和影响C,即引发事件A是陈哥血糖指数高达14.9，认为是常监视其生活的“黑社会组织”所为，非理性信念B是陈哥认为“为什么此组织要这么对自己，明明一再忍让，可它还是步步相逼，曾今已令自己的两段婚姻失败，如今却还要毒害我的身体”，影响C是出现焦虑、心慌、头痛等情绪和不适症状。其次在陈哥情绪较为稳定的情况下，社工以一是有什么证据证明，血糖指数的升高一定是“他们”所为，二是血糖升高，与生活压力及饮食是否有关等辩证问题引导陈哥对自身想法作出判断，同时，社工鼓励陈哥积极按照医生的指引，坚持适量运动、规律作息、均衡饮食。一个月后，再次来到医院做血糖测试，最终测试结果在正常范围内。随后社工结合本次真实体验引导陈哥客观看待过往负面经历，促使其能逐步辨识自身存在的非理性信念。
（四）第四阶段
介入重点：建立家庭支持平台——增加家人在照顾陈哥方面的技巧
由于陈哥父母岁数较大，身体健康状况差，存在了一定的照顾风险，对于陈哥的照顾表示心有余而力不足。因此，针对此情况，社工需建立陈哥家庭支持系统，深入引导陈哥家属学习在病症处理、情绪疏导、预防复发等方面的照顾技巧。其中包括陈哥女儿、陈哥女婿、陈哥妹妹、陈哥妹夫、陈哥姐姐等多名家庭成员，陈哥妹妹与陈哥既是兄妹同时也是邻居关系，陈哥妹妹的儿子同是一名精神康复者，因此，陈哥妹妹及陈哥妹夫积累了一定的照顾经验。在病症处理方面，社工以陈哥过往发病经历开始介入，引导陈哥父亲诉说如何安抚陈哥情绪和协助陈哥处理残余病症的照顾经验，从中协助陈哥父亲找出自身在照顾及沟通方面存在的误区，并向陈哥其他家人反馈。照顾误区一是当陈哥产生残余病症时，第一时间进行反驳，未能耐心安抚陈哥因病症困扰所产生的负面情绪；二是未能督促陈哥需定期复诊，每月只定期取药，让医生不能及时掌握陈哥的最新病况，进而调整治疗方案。最后针对此照顾问题引导陈哥家人学习相关的照顾技巧，如一是应保持开放的态度，妄想、幻觉是精神分裂症的常见病症，但对与陈哥而言，却把病症看作是铁一般的事实，因此，在陈哥情绪较不稳定时，不建议家属与陈哥争论妄想或幻听的事实是否真实，应以亲切关心的态度聆听陈哥的感受，让其感受到家人明白其处境，接纳和包容其病况等；二是给予陈哥更多的陪伴，常组织家庭聚会，与陈哥共同参与家庭重要事务，常以肯定、赞美、鼓励的表达方式加强与陈哥的沟通，营造良好的家庭氛围等。其次，在预防病发方面，工作人员会结合春秋两季的气候特点、陈哥过往发病经历引导陈哥家属总结引发疾病复发的关键因素，并学习相应的防复发技巧，如一是识别陈哥病发前的征兆，如失眠、易怒、发呆等表现，应及时采取治疗；二是有长期接受服药治疗的心理准备，定期复诊；三是协助陈哥恰当管理情绪；四是引导陈哥规律作息、合理饮食、适量运动；五是营造良好家庭氛围；六是鼓励陈哥积极参与与疾病相关的健康教育、心理治疗、技巧训练、认知矫正等活动。
（五）第五阶段
介入重点：挖掘和调动陈哥的个人优势和外在资源，提升与人交往的能力，拓展社会活动空间
社工运用优势视角理论，并结合陈哥参与中心活动的积极表现及其他参与者给予的肯定，深入引导陈哥认识被其所忽略的个人闪光点及所拥有的资源，肯定在复元过程中所付出的努力。在社工的鼓励和邀请下，陈哥积极参加中心举办的“從心彩田”农疗活动、文娱康体、知识普及、互助减压等类型的活动，过程中，社工引导陈哥积极与其康复者进行互动，设计促进其个人价值实现的环节，透过一系列的活动参与和学习，让陈哥逐步发现其个人优势及可利用的资源，强化其复元信心和希望。陈哥目前能够主动地与人交谈，增加了社会活动的频率，经常参加中心服务，能够在与康复者交流的过程中获得快乐。
（六）第六阶段
介入重点：回顾整个个案历程，评估目标完成情况，结案
社工引导陈哥回顾和梳理整个个案历程，肯定其在过程中所付出的积极行动和表现，目前陈哥的睡眠、身体乏力、头晕等症状均有一定的改善，在经历病症困扰时，能积极运用相关的应对方法去减弱病症带来的影响，积极外出参与与疾病相关的活动，并能从中获得家人和康复者群体的支持。社工评估已达成个案服务目标，结案。
六、服务成效评估
根据理性情绪ABC、优势视角、社会支持等理论，结合社工与陈哥订立的个案目标，做了以下的评估：
1、对精神疾病知识及自身病况有了新的认识，能重新养成定期复诊及服药治疗的习惯
陈哥作出了多年来首次复诊的积极行动，根据医生的最新治疗方案进行服药治疗。目前，陈哥睡眠质量已得到明显的改善，由原来23点入睡至凌晨3-4点被“声音”吵醒，如今可持续睡到凌晨6-7点，同时能坚持按医嘱服药和定期复诊，陈哥表示“如今睡眠质量好了，我再也不怕他们了。”总体来说，复元动力和希望在逐渐提升。
2、能积极通过“转移注意力”、“与病共存”等处理方法进行残余病症的应对，病症困扰在一定程度上有所减弱
陈哥能积极运用“跳交谊舞、看电影、逛商场、逛菜市场”等转移注意力的方法来减弱病症带来的困扰，并结合自身实际情况把声音当作是集市叫卖声、马路上的汽笛声、炒菜声等每天都会出现但容易让人接受和习惯的声音，促使自己最后能真正接受病症的存在，不用刻意去关注病症所带来的影响。陈哥表示以后会尽力把每天的行程安排满当，不会“他们”有机可乘。
3、能认识产生非理性信念的根源及影响，客观看待过往负面经历
在经历血糖偏高的事件后，陈哥表示“回头看看，经历了这么多，好像有些事情确实想得过于绝对了，事情的起因有很多，但似乎并不是每一件都与他们有关联。”从陈哥的话语中，社工可感受到陈哥正在发生转变，他不再一味地把事情归因于“黑社会组织”，而是能看到自己受非理性信念影响下的一面，进而客观地看待和评价整个事件。
4、建立了良好的家庭沟通氛围，促使家属掌握了正确的照顾方法，形成了相互支持的家庭系统
每当陈哥在经历病症困扰时，陈哥家人能重新以开放性的态度对待陈哥，如鼓励陈哥积极分享内心的想法及感受，促使陈哥可通过倾诉的方式释放因病症带来的负面情绪，在评估陈哥情绪较为稳定时，会适当地根据现实情况对陈哥的妄想及幻听内容进行澄清，同时陈哥妹妹还会引导同是康复者的儿子常与陈哥进行互动，相互交流康复经验，一同郊外游玩。而陈哥父母也会经常鼓励陈哥积极参与中心举办的各类型活动，并能肯定陈哥在活动中的积极表现，在周末及每年的寒暑假，两个女儿还会邀请陈哥到家中聚餐或外出看电影等。
5、能重新认识被忽略的个人优点及目前所拥有的资源，复元信心明显提升
陈哥能自信地与人进行交流，眼神再也不会闪躲，同时能与其他康复者一起通过喝下午茶的形式相互探讨良好康复经验，给予他人鼓励和正向支持等。陈哥表示正因为我一直“备受瞩目”，因此更不应有负众望，需努力过好每一天。
6、结案
（1）结案原因：达到预期目标，成功结案。
（2）结案处理方式及建议：结案，但仍需定期回访了解。
七、反思
精神疾病一种复发率较高的慢性疾病，康复者普遍需要长期服药治疗，以达至巩固治疗、预防复发的效果。但在实际的服务过程中，社工却发现不少康复者难以做到坚持服药这点，每当症状消失或病情有所好转时，便擅自增减药物或者直接停药，导致病情持续反复发作。复发次数越多，症状控制与康复所需的时间越长，社会功能的影响也就越明显。因此，作为一名从事精神康复服务的工作者，经常会因此而感到无比挫败，服务对象动力低的特性致使我们的工作持续无进展乃是兵家常事。但，就应该因此放弃了吗？答案是不。我们该做的有……
1、坚守助人自助价值理念是服务的根本
社工应尊重每一个人的独特价值和尊严，相信每一个人都有发展的潜质，有责任鼓励及协助个人在顾及他人权益的情况下实现自我。如本案例中，社工可从案主感兴趣的内容、成功的人生经验、目前最迫切需要解决的问题等方面寻找切入点，多倾听案主的心声，了解其内心真实想法，初步与案主建立良好互动的信任关系。
2、推动服务对象参与是服务的保障
本案例中，社工依据评估结果做出系统的应对方案。透过中心举办的农疗特色服务、知识普及、心理治疗、文娱康体等类型的服务，真正帮助案主提升认知、功能、躯体健康、资源等维度。同时在此过程中社工也找到了可让案主达到全面改变的突破点——复诊，在案主睡眠状况得到改善后，其他方面的掌控能力也在逐步地提升，继而能正确认识精神疾病，逐渐走向控制好情绪，积极表达并与人沟通，和家人愉快生活的道路方向。
3、引导家庭支持和理解是服务的支撑
精神神疾病患者由于病程较长、易反复发作、社会功能下降等特点，会给家庭和其他成员造成巨大的精神和经济负担。但家庭却是服务对象社会化的第一场所，是一个非常重要的支持者。家庭支持越多，服务对象对疾病的认知越高，对待疾病的态度也越积极，因而疾病的控制越好。案例中，社工会引导案主家属学习正确的家庭康复措施，促使家属能积极参与和配合案主的复元，使案主充分感受到来自家人的关爱及支持，进而达至巩固治疗的效果。
编辑：傅熙雯socialworkweekly.cn
