SOCIAL WORK WEEKLY
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心若向阳,无畏悲伤 | 精神障碍社区康复个案案例分析

一、背景介绍

佳佳是一名癫痫所致精神障碍患者,今年51岁,服务对象和现任丈夫都属于再婚重组家庭,服务对象与前夫有育有一子,现任丈夫与前妻育有一女,现两人有一女儿,上初中,母女关系不错,是服务对象最重要的感情寄托。其丈夫是外伤所致精神分裂,病程26年,服务对象是外伤所致癫痫病,病程30年。夫妻感情不太好,经常争吵。服务对象的日常就是在家做做饭,记忆力极差,经常把饭做糊,几乎没有娱乐,家里连电视都没有,没有朋辈群体的支持,街坊邻居也很少有交流,服务对象人际交往差,社会支持网络薄弱。

二、问题分析预估

(一)理论:社会支持理论

依据社会支持理论的观点,一个人所拥有的社会支持网络越强大,就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力,后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作,强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体,社会工作者致力于给他们以必要的帮助,帮助他们扩大社会网络资源,提高其利用社会网络的能力。

精神障碍患者常表现的症状为孤僻、懒散,生活交际面窄、生活单调,通过参与各种活动、康复训练接触不同的群体,获得心理层面的支持,后期通过参与志愿者服务、同伴支持服务,透过这些新建立的关系网,个人得以维持其认同,并获得情绪支持、物资援助、服务、新的社会接触等,促进其沟通交流、生活技能等方面的功能提升,增强其康复的信心。

(二)问题分析

生理问题:患有癫痫所致精神障碍,发病频率每月一到两次,有一定的生活自理能力,外出少,生活方式单一。

情绪困扰。根据癫痫病临床特点,患者伴随有忧郁、自卑、孤独、悲观的心理性格特点, 癫痫不定期发作会使忧郁的特征更加明显,心理负担加重,闷闷不乐,心情不畅, 时间稍长,会形成较严重的精神抑郁症,严重影响治疗效果。

社会交往问题:经专科医生评估,服务对象存在思维障碍,别人问话有时候会答非所问,记忆力差,平时大多数时候一个人在家,沉默寡言,无朋友,丈夫白天上班,女儿上学,和其他人接触的机会少,缺乏自信心。

社会支持问题:身边只有家人资源,家庭经济负担大,服务对象常年吃药,家中两名精障患者,女儿上初中。

三、服务计划

(一)服务目标

1.协助服务对象丰富生活内容,如手工制作、体能训练等活动,增加生活自信心,提高服务对象的动手能力和生活技能;

2.资源整合,帮助整合基层社区卫生服务中心、专科医生等正式资源资源,改善其疾病症状,协助办理686政策服务,免费领取精神类药物,减轻家庭经济负担,提高生活质量,增强其坚持康复的自信心;

3.参加社区康复小组活动、社区活动、志愿者服务活动等,提高服务对象的社会交往能力,增强其沟通交流能力,建立新的社会支持网络。

(二)服务策略

1.通过多次电话联系和面谈以及家庭探访的形式,表达社工对她的关心,从而减少服务对象的孤寂感、紧张、恐惧感,促使其对社工产生信任感,了解服务对象的基本信息、面临的困难及需求,获得服务对象详细的资料,建立专业关系,完成预估。

2.对服务对象进行沙盘心理治疗、曼陀罗绘画疗法等艺术治疗,帮助其链接郑州市第八人民医院精神科医师及区疾控中心等专业资源,宣传并协助办理相关的国家优惠政策,根据服务对象身体状况、自身意愿,邀请服务对象参加日常康复训练、包括体能训练、手工、文娱等,让服务对象走出家门,丰富其生活内容,提高服务对象的动手能力、生活技能、肢体协调能力,改善其疾病状况。

3.通过组织服务对象参与丰富的小组活动、社区活动、志愿服务活动、同伴支持帮扶助人行动等实践体验法,增强权能提升服务对象自信心,提高服务对象的社会交往能力,增强其沟通交流能力,建立新的社会支持网络。

四、介入过程

(一)第一阶段:初步建立关系

1.介入重点:收集服务对象的基本资料,建立良好的专业关系

2.介入过程

服务对象的婆婆及丈夫带其来到“心语驿站”社工办公室寻求帮助,此次大多时候是其婆婆在数落服务对象的不是,比如饭做不好,粥每次都熬糊;记不住东西,丢三落四;不知道收拾家务,家里一团乱。服务对象只是坐在旁边沉默,不理论不反驳,表情淡漠,似乎是习以为常。社工问及一些问题,能正常回答,不主动交流。由于办公场所人员较多,本次没有进行深入沟通。随后,社工对服务对象又进行了多次电话访谈、两次面对面访谈,服务对象逐步对社工产生了信任感,主动叙述了自己车祸事件及发病原因、治疗情况,还了解到服务对象目前的病情症状,包括服药情况,一直坚持服用苯妥英钠抗癫痫药物,发病频率及犯病症状等。 社工通过多次电话联系和面谈的方式,表达社工对她的关心,从而减少服务对象的孤寂感,促使其对社工产生信任感,收集资料,建立良好的专业关系。

(二)第二阶段:评估服务对象的问题及需求

1.介入重点:分析服务对象现有的资源,评估服务对象的问题及需求。

2.介入过程

在经过多次电话访谈及面对面咨询服务之后,社工和服务对象提前预约家庭探访工作,经过服务对象同意,社工进行入户探访,并再次向服务对象介绍了社工保密、尊重等专业原则和工作职责后,通过倾听、引导等技巧进一步详细了解服务对象的情况。其中服务对象多次否定自己、透露出无成就感;因为有病不愿意出门,很少与外人有接触,常常一个人待在家里,没有朋友,有很强烈的病耻感。

服务对象家里没有电视,平时去地里给菜浇浇水,很少和外界交往,加上疾病的困扰,交流中会发现服务对象存在记忆力差、思维稍有些混乱的情况,反应有点慢,交流能力有待锻炼,生活方式较为单一,需要不断丰富生活内容,帮助服务对象加强和外界的联系,从而有自己的社交圈,提升自己的沟通交流能力。

(三)第三阶段:重新认识自我,个性化康复服务

1.介入重点:协助服务对象理性认识自己的优缺点,根据专业精神科医生的评估结果,协商制定个性化服务。

2.介入过程

此次服务对象先是经过八院医生进行专业评估,评估服务对象的心理、行为、危险系数等,探索服务对象关于疾病、所处环境真实的想法和感受。

在与社会工作者接触的过程中,服务对象慢慢表达了自己的真实想法,讲述自己与丈夫的相识、结婚生子,以及第一次的婚姻生活,有意识组织自己的语言,表达自己对生活的感受、心里的真实想法,社会工作者通过倾听、鼓励、同感等技巧,帮助服务对象建立自信心,让她敢于表达自己,不因害怕把自己封锁在自己的世界里。经社工了解,服务对象虽然从出车祸患病以来没有从事过任何工作,但自己独自一人抚育了女儿,现今已经12岁,上初中,并且学习成绩名列前茅,从优势视角肯定了服务对象抚育孩子健康成长、坚强自信等优点,让服务对象能更理性认识自己的优缺点。

社会工作者根据八院医生的意见、服务对象的兴趣爱好以及服务对象在精神疾病影响下能达到的程度,和服务对象共同执行了日常康复训练,每周至少一次的生活技能训练、手工折纸、体能训练等活动,锻炼了服务对象的生活自理能力,促进服务对象的肢体协调能力。在一些简单手工活动中,服务对象由于记忆力差,老是记不住下一步操作,甚至是左右都弄不清楚,社工及时给予鼓励,陪伴服务对象一同制作,一方面可以提升服务对象的动手能力,还能在这些工娱训练中排泄负面情绪,降低焦虑、舒缓压力。

(四)第四阶段:参与各种活动,提升自身能力

1.介入重点:邀请服务对象参与小组活动、社区活动及志愿者服务活动,促进服务对象与其他成员之间的交流,将自己的社交技能与方法运用到生活中,扩大自己的社会交往范围,提升沟通交流能力。

2.介入过程

社会工作者邀请服务对象参与园艺治疗小组、曼陀罗绘画等艺术治疗小组活动,帮助小组成员建立关系,鼓励组员彼此分享,学习他人的生活经验。小组活动中,服务对象也慢慢和其他人有较多的交流,敢于动手参与,慢慢独立完成任务,极大地增加了服务对象的自信心;在端午节社区活动中,服务对象主动担任志愿服务者,教其他成员做香囊,活动后服务对象表示可以奉献自己的力量感到非常开心。现在服务对象已经成为我们社区康复的志愿者,宣传社区康复的内容与意义,在见到其他参加活动的成员时,服务对象会主动打招呼,碰见有困难的成员也会想办法去帮助,从社会工作者的观察与记录看,服务对象主动说话的次数比刚来多了很多,也会尝试去找话题和别人聊。

(五)第五阶段:勇敢面对,助人自助

1.介入重点:邀请服务对象作为我们社区康复的长期固定志愿者,加入“同伴支持”志愿服务,帮助其他成员一起进行康复。

2.介入过程

社会工作者教会服务对象各种康复器材的使用及注意事项,作为志愿者负责这些器材的日常保洁维护工作,并且让服务对象帮扶其他患者进行日常康复训练,比如有些年龄较大的患者(70岁以上)或者腿脚行动不太方便的患者过来做康复,旁边需要一直有人照看其安全,服务对象承担这个照料者的角色,还会分享自身改变及康复的过程,每天走之前还会记录自己当天的志愿服务日记,今天都做了什么、什么心情、什么感受,社工每一篇都认真阅读,和服务对象一起做每日小结,赞扬服务对象的进步,让其了解到精障患者不是什么都不能做,自己也有能力向社会贡献自己的力量。 

服务对象通过之前的帮教计划(帮助另一个患者学习识字),两人之间建立起良好的友谊,她们一起参与志愿服务活动,活动中学习与人沟通交流技巧并运用于实践中,周末社工休息日,两人还相互到家做客、约着一起买东西。并且两人病种相同,都是癫痫所致精神分裂,会时常交流自己的服药情况、病情状况,分享一些控制犯病频率的经验。有段时间服务对象父亲生病住院,有一个多月的时间不在家里,这个在康复过程中交到的病友多次去家里探望其女儿,还为其女儿送饭、买东西,令服务对象有深的感触,在帮助他人的同时自己也得到了很多帮助。

这期间社工对服务对象婆婆进行了家访,没等社工多问,老人自己就说起了儿媳妇的改变,说:“最近几次我去他们家里,感觉比以前干净了”“母亲节那天还给我送了一朵花,说这是她自己做的”,口中止不住的夸赞、感谢和支持。社工也给老人反馈服务对象参与志愿服务的一些表现及成果,希望老人在家能多肯定和鼓励患者。

(六)第六阶段:整合资源,巩固改变

1.介入重点:帮助整合社区卫生服务中心、郑州市第八人民医院、区疾控中心等正式支持资源,协助办理686政策,免费领取精神类药物,减轻家庭的经济负担。

2.介入过程

国家对于精神障碍患者出台了相关的优惠政策,郑州市第八人民医院也设置了针对精神障碍患者的福利,例如参与社区康复的精神障碍患者可享受免费服药的福利。社会工作者把福利政策宣传给服务对象,明确办理流程,协助服务对象办理相关的审核材料,完成686政策材料的递交、审核。经过八院专业医生的评估诊断,根据服务对象目前的病情症状,为服务对象调整所服药物,加上服务对象参与社区康复以来情绪较稳定、心情开朗愉悦,癫痫发病频率由之前的一个月犯病一至两次改善为至今四个月多都没有犯病。

五、总结评估

通过对服务对象的介入,服务对象在生活态度生活方式、社会交往能力、社会支持资源等方面的目标基本达成。评估方法主要为过程评估和成效评估:

(一)过程评估: 

社会工作者在整理服务对象的生理-心理-社会等方面的问题及需求,结合八院专科医生的评估结果,在制定康复计划中,引入“工娱疗法”“艺术疗法”“康复训练”“同伴支持”服务等因素,多元化多角度促进服务对象的改变;服务过程中,社工科学运用社会支持理论支撑,注意观察服务对象的语言、非语言表现,及时发现问题解决问题,娴熟运用倾听、建议、鼓励和引导等技巧,带领服务对象参与小组、社区、志愿服务活动,用实际生活体验让服务对象发生改变。

(二)效果评估:

1.行为改变。服务对象从开始的不愿意与人接触交流,害怕被嘲笑歧视等表现,刚开始参与活动主动动手参加时间很短,到后来每次活动都是第一个到,率先开始任务,在活动中还会主动帮助别人,在端午节日主题社区活动中自愿成为活动的志愿者,到现在服务对象作为“同伴支持”康复服务的志愿者骨干,每天都会来做康复,并帮助其他成员一起更好的康复。

2.社会交往能力的提升。服务对象主动积极参与小组活动、社区活动,社工不断引导其与其他人的交流,在实践中锻炼自己的社会交往能力,改善了自己的交流方式。

3.社会支持资源的改善。服务对象的微观资源较多,但是社区、社会资源较少,个案的介入帮助服务对象链接社区卫生服务中心精防医师,在社区内建立健康管理档案,及时有效发现服务对象的心理、行为问题;帮助链接八院专科医生进行专业评估,从社区康复的角度给出专业建议,及时对服务对象的病理性症状进行治疗;链接区疾控中心,协助办理686优惠政策,减轻了家庭的经济负担。

4.服务对象的意愿、情绪、期望等情况的改善。服务对象在服务过程中不断学习手工等技能,提升了自己的动手能力,促进了肢体协调能力,完成任务的效率提高了,在日常生活中会学着做些手工,母亲节自己做花送给母亲及婆婆,服务对象自身坚持参加社区康复,巩固已有的康复成效。本次个案服务虽然结束了,但是服务对象还一直积极主动参加社区康复活动,并成为“同伴支持”康复服务的骨干志愿者,主动帮助其他的康复成员。

六、总结与反思

对于精障患者及家属来说,社会联系的质量很重要,有意义、有价值、高质量的人际关系很重要,同伴之间如何建立高质量的人际关系也非常重要。考虑到志愿者与服务对象匹配的问题,把康复较好的患者作为志愿者参与到工作当中,他们的个人经验对其他患者来说意味着这些人也经历过相似的挑战,同伴们更懂得应对各种情况。

精神疾病是一个特殊的病种,该类疾病治愈率低,康复时间长,绝大多数患者都需要通过终生服药来维持健康,加上患者对自身有很强的病耻感,以及社会上很多人对精神疾病的歧视、标签化,精神障碍患者内心隐藏的自卑或悲观,导致他们很难与外人接触,但一旦被他们接纳被信任,他们又是那么的真诚,了解他们背后的许多辛酸故事后,也深深坚信精障患者本身有很顽强的生命力,只要有人肯倾听、肯支持、肯相信他们,他们会创造一个个奇迹,给社会带来越来越多的惊喜。 

编辑:吴贤亮socialworkweekly.cn

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