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看见哀伤,心理助人者应该怎么办?这里有几点建议

2020年新型冠病毒疫情发生以来,人们面临着一系列的重大丧失,其中最严重的莫过于有人在这场疫情中失去了宝贵的生命。

每位逝者身边都有诸多至亲挚友,他们正在经历剧烈的丧亲之痛,亟待关注和抚慰。

此刻,作为命运共同体的我们,举国同悲。

摆在心理学专业工作者面前与哀伤有关的工作议题逐渐浮现出来,需要心理学工作者做出专业性的准备和行动。

本文作者紧急撰写了疫情背景下心理学工作者开展哀伤咨询工作时的重要理念和建议。我们期待更多的心理学同仁们联合起来一起看见疫情下的哀伤,协助正在经历哀伤的人们。

本文将分三个部分,涵盖:疫情背景下的哀伤反应、哀伤咨询的理念、目标与方法、以及给疫情背景下开展哀伤咨询的具体工作建议。

第一部分

认识与理解疫情背景下的哀伤反应

01 丧亲者一般的哀伤反应

哀伤是丧失亲人后的反应过程,在此过程中丧亲者会出现包括情感、认知、行为、生理、人际关系和精神层面的各种反应。

哀伤是一种正常而复杂的体验。

它最大的特点是持续不断地渴望见到逝者、想念逝者,伴随着强烈的情绪痛苦:悲伤、内疚、愤怒、否认、责备自己或他人、难以接受亲友已离世、感觉自己的一部分自我已随亲友的离开而逝去、无法体验到积极情绪、情感麻木、难以参加社交活动或处理其他事务。

与此同时,丧亲者的身体也会通过其独有的方式进行哀悼:感觉胃口不好、不怎么想吃东西,睡不着、容易惊醒、常常做梦,甚至是噩梦。

02 影响哀伤反应的因素

丧亲反应会受诸多因素影响:

◈ 人口学因素,如性别,男女的哀悼方式不同;

◈ 丧亲相关因素,如死亡原因、逝者年龄、是否对死亡有预期、丧失对象、生者与逝者的关系等;

◈ 除此之外,生者的人格特点,社会支持系统等都会影响个体的哀伤经验。

研究者总结了哀伤状况的风险因素,其中包括突发的、创伤的、暴力性的、没有预期的、毫无准备的死亡;

失去的对象是孩子或者其他处于中心地位的家庭成员;多重丧失(不止经历一位亲友的离世);继发于公众群体性的死亡事件;目击创伤性死亡场景;

丧亲者有其他既往的身心障碍史(如心脏病,抑郁、酒精依赖等);极端痛苦漫长的临终过程;单一的社会支持系统等。

这里要特别强调的是,这次疫情下的丧亲不但是突发的、创伤的、没有预期的、毫无准备的死亡,而且在亲人临终阶段无法陪伴,甚至可能连最后一眼都没有看到,无法进行简单的告别,更无法举办丧葬仪式。

这些是评估疫情背景下丧亲者的哀伤困难程度需要特别关注的因素,尤其是要考虑到中国传统丧葬文化对于丧亲者心理状态的影响。

03 正常与异常的哀伤反应

在丧亲初期,丧亲者会感受到剧烈痛苦,并出现强烈的哀伤反应,这个阶段的哀伤反应被称之为“急性哀伤”反应,它属于正常哀伤的一部分。

在急性哀伤阶段,以支持和陪伴为基本原则,专业人员要协助丧亲者在此阶段做正常化和稳定化工作。

经过一段时间的适应和调整,急性哀伤趋于缓和,丧亲者可能仍有哀伤和痛苦,仍然会渴望见到逝者,但已经能接受亲人离世的现实,能够继续生活。这种状态被称之为“整合性哀伤”。

虽然大多数人都可依靠自身资源和社会支持度过急性哀伤期而实现整合性哀伤,但是,少数人却无法顺利渡过。尤其是前面讲到的高风险状况的丧亲者,他们的哀伤过程的困难性被大大增加,最终可能出现病理性哀伤反应。

根据这次疫情的特点,我们预期这次疫情下的丧失如果不尽早采取预防措施,出现病理性哀伤的比例会大大增高。经历病理性哀伤的丧亲者其生活社交以及学习等各项功能都将受到明显的影响,需要系统专业的哀伤咨询或治疗。

关于病理性哀伤在学术界有许多名称:创伤性哀伤(traumatic grief, TG)、复杂性哀伤(complicated grief, CG)、延长哀伤(prolonged grief disorder, PG),这些名称不等于诊断名称。

其症状与抑郁、创伤后应激症状有重叠,但作为一个疾病来说是分属于不同的障碍。

因此,在丧亲者罹患病理性哀伤的比例目前并没有权威的数字,因为诊断名称及其内涵不一致。

模糊的来说(因为研究中采用了不同的评估工具,而且调查了不同的原因的丧亲者),在丧亲的成人当中,检出率大约是10%~15%,而这些丧亲者大多是因自然原因(比如年老、生病等)失去伴侣或者父母。

然而,在那些失去孩子的父母或因为暴力原因的丧亲者当中,病理性哀伤的检出率大约是30%~50%

04 疫情背景下特有的哀伤反应

突如其来的严峻疫情下经历亲友离世的丧亲者可能会经历情绪上的愤怒、震惊、否认、麻木、自责、后悔和内疚,无奈,无力、无助;生理上的睡眠失调,食欲不振等强烈的反应。

由于这次疫情的突发性、严重性以及早期存在的响应不力问题,丧亲者的哀伤可能还会表现为对外界的愤怒、对他人的责备。

由于这次疫情的持续性,丧亲者在失去亲友后还要继续与新冠病毒做斗争、仍然需要保持在应激状态下,也可能出现情感麻木、不真实的感受,以去应对持续的压力。

由于新冠病毒的突发性、传播性强等特点,丧亲者无法与亲人告别,也无法通过惯常的丧葬仪式表达和处理哀伤,这使得疫情中丧亲者的哀伤过程变得更加复杂和困难。

这次疫情是一个重大社会应激事件,它不仅是个体的丧失,也会引发社会公众的哀伤反应。

第二部分

哀伤咨询的理念、目标与方法

Grief Counseling可翻译为哀伤咨询或哀伤辅导,主要指为丧亲者提供心理咨询服务,在本文中统一采用哀伤咨询。哀伤咨询遵循心理咨询工作的一般原理。

然而涉及丧亲的独特理论以及与其他心理应激的区别,哀伤的适应有其自身特点和相关工作理论,咨询师需要接受专门的哀伤咨询训练。

01 哀伤咨询的目标

许多哀伤理论都提出了不同的理解哀伤的角度。不同理论间对哀伤咨询的目标已达成了一定的共识。

哀伤咨询是帮助丧亲者从急性哀伤期顺利过渡到整合哀伤期。

哀伤咨询的目标具体而言是:

 第一、协助丧亲者接纳自己的哀伤反应。

◈ 第二、鼓励丧亲者接纳死亡发生的事实。

◈ 第三,促进丧亲者接纳新的角色改变,适应亲人不再存在的现实生活。

◈ 第四,增进丧亲者在哀伤过程中重构生命的意义。

尽管我们列出了这些目标,但哀伤工作绝不是按固定步骤完成作业。专业工作者要保持谦逊和尊重,尊重个体独特的哀伤过程和哀悼方式,陪伴和支持丧亲者走过哀伤。

02 与逝者保持持续性的联结

疫情下患者去世前和家属是隔离的,当患者去世的时候,家属没有陪伴在身边,也没有目睹死亡过程,因此当家属获悉死亡的消息的时候,往往会感到非常突然且缺乏真实感。

突然的死亡和缺乏真实感的丧失都是造成病理性哀伤反应的风险因素。

因此在条件允许的状况下,应该尽量让家属对病人的病程有了解:例如,让家属对于整个治疗过程和患者的身心状态有了解,在患者情况急剧恶化和生命危急时就能通知家属,而不是仅仅在宣布死亡后告知。

给家属讲述更多关于死亡的细节,例如死亡的具体时间,抢救的步骤,患者临终时的状态和遗言,以及患者遗体和遗物的照片等。

这些信息有助于帮助家属获得真实感,和逐步接受这个让人难以接受的现实,也是人道主义关怀的体现,这个不仅符合哀伤辅导的理念,也符合医学人文的导向。

与此同时,哀伤的适应过程中,尤其是对突然和创伤性的死亡的应对中,丧亲者是难以切断与逝者的联系,顺利接受死亡的现实,然后开始新的生活。

与之相反,在这个适应的过程中,与逝者保持持续性的联结(continuing bond)是当事人寻求安慰和理解丧失的事实,并且逐步从中构建出新的意义和对亲人去世的理解、接受的重要载体。

持续性联结的一种重要形式就是保留患者遗物并且进行回顾和梳理。不少丧亲者都提出了这样的需求,这是他们适应哀伤的一部分。

对因疫情而去世的患者而言,手机是其生前密切使用的私人物品,因此对于家属也有非常独特的重要意义。从重大疫情担心传染的大局考虑,做统一处理是可以理解的。

但也希望在安全的情况下能够给亲朋好友留下可以纪念的东西,比如用患者的手机拍张照片存在手机里,手机消毒后统一保留,后期家属认领。

当然这个又给当下紧急的疫情增加了很多的工作,但是确实是需要的,不然后期的工作将更加复杂,更加难以处理。我们只能通过各方通力合作,逐步完善我们的处理过程,增加人文性。

因为我们知道,从哀伤适应的心理层面来说,患者手机里保留了其生前的生活和工作痕迹(例如相片,经常使用的app,文档,聊天记录,语音视频等),重温这些内容是丧亲的家属与之产生持续性联结的重要方式。

从实际层面来说,手机里或许保留的重要个人或者家庭信息或许也是家属希望保留的。例如文件密码,家庭计划,通讯录等。

因此,手机的妥善处理对于家属接受现实,适应哀伤,建立持续性联结以及处理实际的身后事料理等方面都有重要意义。

当然这里也要注意到相关的伦理原则,因为手机与其他的遗物有别,存储大量的私密信息,如何处理这些私密信息,还需要细致的考虑。

但毋容置疑的是,逝者的遗物是很重要的丧亲者与逝者保持连接的重要媒介,而持续性连接在哀伤疗愈中是非常重要的核心内容。

03 新冠病毒疫情背景下哀伤咨询及服务模式

哀伤咨询有三种模式:

◈ 第一种是积极预防模式:对所有遭遇亲密关系丧失的丧亲者,特别是失去孩子或父母的家庭,从预防的角度提供哀伤咨询服务。其假设是丧亲是重大丧失,都应该提供辅导。

◈ 第二种模式是丧亲者主动求助模式:当丧亲者主动求助时才提供帮助。

◈ 第三种模式是危机情境下干预模式:在因丧亲引发心理危机时或之后立即提供干预。

在哀伤咨询领域,大部分工作模式是第二种,即有求助才帮助。

目前全国建立了很多针对疫情的线上心理咨询服务热线,也属于第二种模式,未来疫情过后,丧亲者还会有长期的哀伤咨询的需求,需要第二种模式。

但在此阶段,第一和第三种模式可能更加需要。

因疫情下的丧亲是突然的、非预期性的事件,加之在疫情管控等措施影响下,丧亲者的哀伤反应可能因现实层面的压力而发生延迟和滞后。

我们常说哀悼是让丧亲者有机会做到“四道”:道歉、道谢、道爱、道别。

而在这种特殊背景下,受传染病防控相关法规要求不能遗体告别,丧亲者无法用惯常的丧葬仪式祭奠亡者,增加了丧亲者病理性哀伤的风险。

因此,疫情中的哀伤咨询服务可启动第一种模式,通过媒体大众化的心理教育的方式让大众了解哀伤反应的基本知识和哀伤疗愈的基本理念,同时通过媒体方式替代性的表达对逝者的哀悼,在尊重丧亲家庭意愿基础上协助他们开展安全的悼念活动,为其提供围绕现实层面问题解决的帮助。

在疫情背景下,哀伤咨询等服务工作绝不仅仅是心理咨询和治疗师一方能够独立完成的,很多时候更需要临床社工的大力协助。

临床心理学工作者可以用哀伤咨询的理念去影响大众,影响媒体和相关职能机构和部门在疫情背景下看见丧亲者的哀伤,预见可能的病理性哀伤的出现,用专业理念和使命感维护丧亲者的心身健康,促进社会心态的稳定。

疫情下哀伤咨询服务也需要第三种模式即危机干预工作。

重大疫情下服从大局,控制疫情的传播和蔓延是第一的、必须的,在这个过程中必须实行的管控措施是可以理解的,但是接下来可能引发丧亲者的急性创伤反应,也可能激活丧亲者原有创伤、引起精神障碍复发而造成心理危机,此时需要心理危机干预工作。

危机是一种暂时现象,但对一些丧亲者而言,哀伤却是长期的,需要持续支持。随着疫情发展到后期直至结束,我们也可以通过各种形式鼓励丧亲者主动求助,获取哀伤咨询服务。

疫情背景下,我们认为三种模式都需要并相互配合共同发挥作用。哀伤咨询在我国还属于起步阶段,我们希望专业工作者携起手来,共同探讨和建构适合疫情背景且具有中国文化特色的哀伤咨询模式。

第三部分

疫情背景下,开展哀伤咨询的具体建议

对哀伤反应的理解以及相关咨询知识、技巧的掌握都需要与具体的工作背景及工作对象相结合,才能提供灵活、适宜的,对丧亲者有益的助人工作。

新冠病毒疫情的严重性和不可预期性给疫情心理援助带来了新的挑战和压力。

结合国内外哀伤领域的理论、研究与临床实践经验,我们对疫情背景下专业人员开展哀伤咨询及服务工作提出一些新的思考和建议。

01 在法律法规以及伦理守则下工作

《中华人民共和国传染病防治法》、《精神卫生法》以及《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则(第二版)》都是心理咨询服务提供者需要首先学习和知晓的。

2020年疫情发生之后,国家卫建委以及中国心理学会临床心理注册工作委会都在这次疫情中结合国内外的经验,及时发布了针对疫情下的相关工作指导原则的通知,引导和规范心理服务工作。

疫情背景下心理学工作者开展哀伤咨询服务时也要以相关法律、指导原则和守则为依据,规范自己的行为准则。

在遇到因为服务对象心理状态或危机情况与法律、指导原则、伦理守则之间发生两难冲突时,要主动寻求督导协助。

02 与多学科专业人员的协作意识

哀伤咨询服务工作涉及面比较广,比较复杂,尤其是在重大疫情下的哀伤,难度更大,单靠心理咨询师一支队伍是不够的,不能满足这种急性创伤性的哀伤咨询的需要,需要多学科合作和多方面的协调。

比如,这个时候非常需要临床社工发挥作用,协助丧亲者寻找可能的资源,协调各个部门的职责,处理生活中面对的现实问题,及时识别是甄别可能需要进一步帮助的丧亲者。

03 哀伤咨询及服务需考虑中国传统丧葬习俗和文化因素

在哀伤咨询中一定要考虑文化在哀伤反应和疗愈中的作用。

专业工作者在进行哀伤咨询服务时要关照中国传统文化和当地丧葬习俗。

各种哀悼的礼仪和习俗能帮助丧亲者体验亲人已逝的事实,不断增加丧亲者丧失的真实感,在心理上逐渐完成与逝者的分离,接受亲人已经离世的现实。

中国文化背景下的各种祭奠活动能让丧亲者通过“尽礼”而“尽孝”,减轻丧亲者的内疚、自责和失落。

逝者的遗物能够帮助丧亲者保持与逝者的情感联结,为丧亲者提供精神力量,各种仪式化的哀悼活动能帮助丧亲者走出丧亲的阴影,从而降低发生病理性哀伤的可能。

本次疫情下丧亲者无法告别也很难举办丧礼的现象,在制定政策时,要特别考虑相关政策对丧亲者心理状态的潜在影响。

04 关注哀伤咨询工作者的自我状态

哀伤咨询是一项挑战性的工作。当面对丧亲者的哀伤时,可能会触动咨询师个人层面的内容。

如咨询师未能处理好个人的哀伤,可能会阻碍对丧亲者的帮助。如果,咨询师有哀伤方面的个人议题,则需要谨慎加入哀伤咨询服务工作。

咨询师体验到来访者的哀伤是非常真实的,可能耗费咨询师的精神和情绪资源。

咨询师需认识和接纳自身的局限性,控制工作强度。咨询师需要和自己建立联结,对于自己的感受持开放态度。丧亲咨询服务工作者要有专业和个人支持系统,如督导、同伴支持和个体治疗。

05 在疫情下心理援助培训中加入哀伤咨询的内容

疫情背景下,许多心理专业机构都开通了免费心理援助热线或网络咨询服务。

但目前还鲜有专门针对丧亲者的哀伤咨询服务。一些提供疫情心理援助的工作者表示对丧亲者的来电或其他方式的咨询感受到比其他咨询主题更大的焦虑和压力。

随疫情中因感染新冠病毒死亡人数的增加,呈现出的哀伤工作议题也日益增加。专业人员在提供疫情心理援助时需对服务对象的哀伤保持敏感性。

此次疫情背景下可能出现不同程度哀伤反应的人群不仅仅是丧亲者,还包括与死者有过接触的医护人员、社区疫情服务工作人员、记者、志愿者等。

一些提供疫情心理援助的工作者自身也出现了共情疲劳现象。

因此专业工作中急需增加哀伤咨询理论与方法的培训。

06 注重哀伤的识别与评估,增加家庭及系统的视角

疫情背景下,咨询师要识别和评估重大丧失后丧亲者出现的心身反应,将哀伤的识别与评估作为工作的起点。

需要根据对丧亲对象、与逝者的关系、是否有机会告别等风险因素做出评估。咨询师要能识别哀伤反应的正常与异常。

本次疫情发生在春节期间,新冠病毒的高传染性使得疫情中存在一个家庭中多个成员一起感染患病的情况。

家庭中有人因新冠病毒感染而死后亡,失去亲人的其他家庭成员会经历不同的哀伤反应,同时还需承受(可能)被或已感染的压力及无法正常哀悼的失落,为了调用更多的资源来帮助丧亲者,评估时需要增加对丧亲者家庭的互动方式、凝聚力、冲突水平、价值观、家庭及所在社区资源等信息,以从更广泛的系统层面去协助个体面对哀伤。

07 选择和发展适合疫情背景下的方法

哀伤咨询师要根据疫情现实情况和来访者的需求进行个案概念化、评估和干预。疫情背景下哀伤的评估工作要更加的多元化,从而确定工作方案,链接资源。

面对丧亲者的急性哀伤反应,哀伤工作应以正常化丧亲者的反应为主,与丧亲者建立信任的关系,讨论现实中问题的解决方法,包括为丧亲者提供信息和资源、促进丧亲者进行自我照顾。

疫情背景下,面对面的咨询服务无法正常进行。考虑新冠病毒疫情的特点,需要发展适应疫情的工作方式。 

专业人员可以:

(1)利用网络资源开展哀伤心理教育和宣传;

(2)制作哀伤冥想音频资料,方便哀伤者平复情绪和寄托哀思;

(3)协助丧亲者发展出一些特别的哀悼方式,如鼓励丧亲者利用网络举行悼念活动;

(4)让丧亲者进行表达性书写,写下自己丧亲后的感受;

(5)为丧亲者提供哀伤疗愈的书籍和音乐、电影、视频、网络资源;

(6)在有条件的情况下,成立丧亲者的网络支持性团体,开展相互的自助;

(7)研讨热线中如何提供快速的哀伤安抚。

限于篇幅所限,只列出了几种可能的方式,希望邀请更多的同行一起参与发展适合在疫情背景下有效的哀伤咨询服务方法。

我们深知疫情背景下的哀伤工作是充满挑战的。

让我们共同关注疫情下丧亲者的哀伤,这也关乎到家庭和社会的福祉。

著名哀伤研究学者希尔说过,哀伤就是爱。

哀伤咨询关乎人性中最深刻的爱。

我们也呼吁社会各界对本次疫情中亲人离世的丧亲者提供持续的关怀和专业性服务,为建设更为完善的哀伤疗愈平台助力。

                                      (文/北京师范大学教授、博导  王建平 )

                                                      来源:临床与咨询心理实验室

编辑:李福滨 socialworkweekly.cn

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