——以中南医院宁养院个案为例
文/武汉大学社会学系 王晓磊
摘要：老年社会工作的本质是要为在生活中遭受各种困难而暂时丧失社会功能的老人解决问题、摆脱困境并同时推动更多的老年人在晚年获得进一步发展。临终关怀作为老年社会工作的重要内容之一，主要是为那些即将离世的老年人提供关怀服务。本土化社会工作一直是我国社会工作者努力的方向，本文以笔者在中南医院宁养院课程实习期间的其中一例个案为例，来探析老年人临终关怀的本土化社会工作方法及思路。
关键词：老年人社会工作、本土化、临终关怀、方法、思路
一、临终关怀在老年社会工作中的重要作用
老年社会工作包含许多内容，涉及不少领域，但由于这一人群的特殊性，死亡成为老年社会工作实务中不可避免的问题。如何正确引导老年人看待自己身体机能的下降，由身体状况下降而带来的生活不便以及面对死亡时的心理状态问题。同时，如何帮助老年人家属面对丧亲的现实，这些内容决定了要在老年社会工作中开展临终关怀服务。
临终关怀在老年社会工作中占据着非常重要的一席之地，这主要在于它的服务对象是老年人中更为特殊的一类，是即将远离人世，距离死亡更近的老年人。因此，对老年人开展临终关怀工作是老年社会工作领域的重中之重。在临终关怀的介入中，社会工作者通过对临终病人的准确评估，找到影响病人的主要身体问题和心理问题，与病人和家属进行有效的沟通，使病人有更多情感上的流露，从而了解病人临终前的愿望和要求，帮助病人从复杂的心态中解脱出来，使病人获得身体与心理的舒适，给病人带来一种满足感、安全感、尊重感，以提高病人临终阶段的生活质量。
二、老年人社会工作中的临终关怀工作实务
本部分选取笔者在中南医院宁养院实习期间的一例个案来对老年人临终关怀工作实务中的一些方法技巧进行具体论述。
方华英，女，62岁，武汉人，退休前从事行政工作，直肠癌转至淋巴癌晚期患者，化疗四年，放疗二十多次，目前左侧肩膀手臂及右侧大腿有明显的浮肿和严重的疼痛情况，平常与二姐居住，丈夫1983年工伤去世，独自抚养儿子长大，其儿子今年36岁，已婚未育，工作繁忙，主要治疗费用由弟弟和儿子承担。方阿姨性格爽朗独立，豁达健谈，曾因化疗反应明显，病情恶化转至宁养院，后病情稍微好转再次进入放化疗中心接受治疗，此后，方阿姨对未来和生死缺少希望，但可以感受到方阿姨有极强的求生欲望，也期望早日抱上孙子。
我们首先要明确临终老人的需求。老年人在得知自己病入膏肓后，即将面对死亡时，其心理一般分为了拒绝、愤怒、挣扎、沮丧、接受。在临终老人即将走向死亡的最后一段时光里，老人不仅需要忍受身体的病痛，而且还要面对严重疾病所带来的心理上的问题。在这个案例中，临终老人方阿姨从直肠癌转至淋巴癌，身体遭受的痛苦加剧，由于已经是癌症晚期，治疗无望，方阿姨的求生欲望又是极强的，这使得她陷入了绝望的境地。在此案例中，方阿姨临终前的愿望非常的清楚，就是想抱上自己的孙子。
其次，要明确临终老人亲属的需求。久病床前无孝子，临终老人的家属在陪伴老人最后的时光里，他们也同样经历着一系列的压力。面对老人的疾病、医药费用支出、情感支持等等，他们的心理也会产生一系列的变化。从接受老人生病的事实，到老人走向死亡的过程，直至老人去世后的丧亲悲痛，这一系列的问题对老人的亲属而言都是很大的压力。因此临终老人的亲属同样面临着各个方面的需求。在这个案例中，由于方阿姨的老伴去世的很早，所以她一直是和自己的儿子生活在一起，儿子在结婚后出去单独生活，平时忙于工作，但仍抽出时间来照顾母亲。工作上的压力、母亲的身体状况、住院的治疗费用给他造成了不小的心理负担。因为想等事业稳定，有一定的经济基础后再考虑生孩子的问题，所以在他的计划中还一直没有这项。此外，和方阿姨住在一起的二姐，平日里肩负着照顾她妹妹的重任，而且她本身也是一位老人，看到自己的妹妹这样受罪，对她而言，也是一种极大的痛苦。
再次，我们要根据临终老人及其亲属所面对的各种需求，寻找合适的方法技巧来开展关怀工作。如人生回顾，帮助老人回忆年轻时候最重要、最难忘的时刻，让老人重新回忆起以前的快乐时光，重新体验成就感，找回尊严和骄傲。
针对案例，笔者从中总结出案主及其家人目前所面临的六点问题：1、疼痛感严重（左侧肩膀手臂、右侧大腿 ）；2、年轻时丈夫因工伤去世，独自拉扯孩子长大，塑造了其女强人的性格（内心过于坚强）；3、至今仍然没有抱到孙子（心病之一）；4、治疗费用负担略重（担心为儿子增添负担）；5、还不能够完全接受自己患癌症晚期的事实，对于即将离世的死亡通知并没有准备好；6、对于和方阿姨朝夕相处的二姐，也包括不在方阿姨身边的其他姐姐和她的弟弟来讲，方阿姨的患病让他们的心情变得沉重，同时对已经步入老年或即将步入老年的他们也是一种心理上的负面刺激。
在笔者实习的过程中，针对此案例，采取了以下的介入方式来帮助方阿姨及其家属缓解目前的身体及心理状态。1、缓解疼痛感。最让方阿姨感到苦恼的是疼痛加剧。笔者向医生咨询老人情况，在家属和医生均达成一致意见的基础上，发放一定剂量的吗啡给她，缓解其疼痛，让老人在一个基本无疼的状态下走完剩下的日子；2、案主属于相对较独立的女性，不愿意麻烦任何人，面对现在不得不麻烦他人的现状感觉很难过，觉得自己软弱无能。我们主要运用人生回顾，为案主完成一份关于她个人的旅行笔记，这份笔记上记录着关于她的很多方面，如生命中最为难忘的时刻，最想向哪些人吐露心声，最想向哪些人进行一番爱的鼓励等。同时发挥优势视角的特点，“优势视角是以优势为核心，社会工作者在对案主进行帮助时强调将关注点聚焦在案主身上，尽可能的发挥案主自身的能力和优势”(闻英 2005:14）。每位案主都有自己的优势，只不过在遭遇到了人生中的不幸事件时，自身的优势被无限放小，反过来负面的情绪和弱势则被无限放大，使得案主陷入痛苦之中。
作为社工，我们应该努力帮助案主摆脱这种消极因素，重新拾回对生活的信心。案主方阿姨自身的优势资源有很多，如她本身就坚强乐观的性格，这是上天赋予她的礼物；方阿姨的职业生涯也是很完美的，基于自己的刻苦努力，坐到了想要的位置上；方阿姨乐于交友，朋友很多，能为她带来欢乐等；3、我们同案主的儿子交谈，他完全支持母亲的治疗，让母亲不用担心治疗费用的问题，自己和其他家人都能够承受得起；其儿子之前也了解过母亲想要抱孙子的这一愿望，但是由于他工作繁忙，就没放在心上。他告诉我们这也是他的责任，他会尽快满足母亲的愿望的；4、对方阿姨家人进行哀伤辅导。“任何人在失去所爱或所依恋的对象（主要指亲人）时所面临的境况，这境况既是一个状态，也是一个过程，其中包括了悲伤与哀悼的反应”（ 陈维梁、钟秀筠 2006:2-3）。在我们的案例中，做的更多的是对案主家人的哀伤辅导。家人的情绪在案主的整个治疗当中是极其重要的，一个良好的案主家人的情绪可以带动案主向积极的方向转变。我们在给方阿姨做“旅行笔记”的时候，问道“你最想向哪位亲人说声感谢”时，方阿姨选择了她的二姐和弟弟，原因是她和她的二姐、弟弟感情很深，在她生病住院的时间里，是他们给予及时的照顾。在与他们交流时，他们的心情非常沉重，但在面对方阿姨时还要始终保持着一个积极快乐的精神状态，这对他们的压力非常大。我们对他进行了哀伤辅导，也包括方阿姨的儿子，给予了足够的关心，帮助他们树立正确的生命观。
三、本土化社会工作介入老年人临终关怀的思路
社会工作本土化是我国社工界致力于达到的目标，社会工作是从西方引入进来的一门专业，中国是全世界人口最多的国家，中国人对待人情世故的看法与西方有所不同，因此社会工作本土化的提出对实现中国特色社会工作道路具有十分重要的意义。
社会工作是由社会工作者与受助者合作而进行的复杂的助人过程，在老年人临终关怀过程中，社会工作者是临终关怀团队中的一员，若要提升专业地位、扮演好专业角色、发挥专业功能，就必须要明确自身在临终关怀团队中的功能和角色。只有把握好这个最重要的因素，从社会工作者扮演的角色和功能地位出发，才能为构建本土化的临终关怀社会工作模式提供思路。
（一）打破传统临终关怀模式，提倡专业机构的介入思路
我国传统的临终关怀模式是以家庭为主的亲情关怀，缺乏新的关怀思路。我们提倡社会工作本土化，临终关怀本土化，要立足于我国当前的社会发展状况，采取相应的措施，做出相应的改变。伴随着我国老龄化进程的加剧，老年人在医疗资源上的需求会加大，对退休以后的生活质量提出更高的要求，对生命的认识
也会更加深刻。传统的家庭养老模式有它的优势，但也要承认它的不足之处。不足之处在于家庭模式下的这种关怀缺少专业的服务理念、设施以及技巧，这些关怀都是由家人独立完成的。然而，长时间的家庭照顾会给家庭成员带来思想上的负担与压力，进而会让老人产生出自己被排斥的想法。我们提倡专业机构的介入，不仅可以为临终老人提供专业医疗服务，更重要的是有专业的医务社会工作者的陪伴，针对临终老人的具体情况开展临终关怀服务。同时在专业机构和医务社工的积极关注和介入下，能够解决目前家庭结构日益缩小的现状所带来的关怀难题，以减轻更多核心家庭的负担。这样既可以为病人进行专业的服务与治疗，又可以让核心家庭的成员预留出更多的精力服务于社会的建设和发展。
（二）注重死亡教育，转变死亡观念，发挥临终关怀的心理疏导功能
中国是有着独特文化背景的国家，开展本土化的临终关怀和死亡教育是社会工作者的当务之急。注重死亡教育，在中国现有的国情和发展状况下，不仅仅是要针对案主及其家属的教育，更要从专业社工的角度来予以完善。案主在生命的最后阶段往往会出现情绪不稳定、暴躁，拒绝接受医院的治疗，因此社会工作者需要对案主提供必要的心理辅导和咨询，提供物质和精神上的帮助，疏导抗拒情绪。在这个过程中，社会工作者最重要的任务就是缓解案主从心理上产生的对死亡的恐惧和焦虑，给予他们精神上支持，传达给案主一种真诚、温暖、亲切和信任的感觉。社会工作者应该利用专业知识对案主做出测评，用科学的方法来面对临终病人的各样需求，使得案主坦然面对生命的最后时刻。
（三）强调医务社工的重要地位，发挥临终关怀的协调功能
“社会工作是由社会工作者与受助者合作而进行的复杂的助人过程，在这一过程中，社会工作者承担着重要角色”（王思斌 1999:23）。而在临终关怀工作方面，医务社工发挥着重要的作用。实施临终关怀教育，对医务社工进行临终关怀教育是首要环节（孟宪斌，2003）。医务社工和机构的社工分工不同，在病人进入临终关怀的缓冲阶段，医务社工从心理到生理都应一直给予病人照顾。医学的重点就是救死扶伤，往往忽视了病人及家属的心理需要以及由此产生的医患矛盾。因此，医务社工要主动了解病人的诉求，敏锐观察家属和病人的情绪变化，将产生的一些情况反映到医务人员那里，同时传达医务人员对于病人及其家属的希望与要求，起到一个沟通、协调的桥梁作用。
四、小结
临终关怀是老年社会工作中的重要组成部分，同时临终关怀在老年社会工作中发挥着自己独特的关键性作用。它的服务对象是情况更为特殊的老年人，他们即将远离人世，无论在身体上还是精神上都在承担着巨大的痛楚，不仅是这些老年人本身，他们身边的亲人也会因此受到消极的影响。因此，让这些老年人的身体和精神状态得到真正意义上的“宁养”，开展临终关怀工作是必要的。然而，社会工作者对临终关怀的认识不应仅仅停留在国外传过来的基本知识层面上，而要根据我国现阶段的社会发展状态，开展老年人临终关怀的社会工作本土化研究，在实践中积累丰富的经验，找到一条适合我国国情的老年人临终关怀之路。这就对我国从事临终关怀工作的医务社会工作者提出了更高、更严格的要求，同时也是对我国临终关怀模式思路的一个强有力的挑战。临终关怀在我国起步较晚，还不被广大群众所熟知，任何一个新鲜事物从引进到适应都需要一个漫长的过程，这期间会有各种挫折，但只要我们专注于对临终关怀服务的积累，结合自身特点，必定会走出一条属于我国老年人的临终关怀特色之路。
参考文献
（一）中文期刊
1、赵越，2015，《老年社会工作之临终关怀的实践分析》，《市场研究》1月（下）。
2、刘喜珍，2007，《老年人的临终需求及其临终关怀的伦理原理》，《中国医学伦理学》第4期。
3、常子奎、管建，2003，《社会工作介入临终关怀的研究》，《中华医院管理杂志》第1期。
4、李君、张大勇、菅林鲜，2011，《老龄化背景下的临终关怀问题》，《理论探索》第3期。
5、王成菊，1998，《关于建立和发展具有中国特色临终关怀的思考》，《中国医学伦理学》第5期。
6、闻英，2005，《社会工作中问题视角和优势视角的比较》，《南阳师范学院学报（社会科学版）》第10期。
7、孟宪斌，2003，《中国临终关怀工作的开展及其前景展望》，《肿瘤防治杂志》第10期。
（二）中文专著
1、陈维梁、钟秀筠，2006，《哀伤心理咨询：理论与实务》，北京：中国轻工业出版社。
2、王思斌，1999，《社会工作概论》，北京：高等教育出版社。
编辑：李福滨 socialworkweekly.cn
