作者 | 岑伟玲 中山市心苑社会工作服务中心
一、背景介绍
服务对象凤姨现年63岁，女，身患尿毒症，为社区在册低收入家庭。服务对象孙子小宇现年11岁就读于XX小学与服务对象共同生活，服务对象的儿子离婚、失业，常年不回家未能给服务对象经济支持。因服务对象身患有尿毒症，每月医疗费开支巨大，经济和生活压力大，家庭陷入困境希望获得救济和帮扶。
二、分析预估
（一）问题分析
1.基本情况
（1）经济状况
收入：服务对象凤姨，现年63岁已退休，现退休金约1500元/月，服务对象儿子打零散工，收入不稳定且常年不回家。
主要支出：生活支出、房租支出（约650元/月）和医药支出（每月约1600余元）等，生活较为结据。因身患大病早年将房产变卖，现还欠外债6万余元。
（2）家庭状况及居住情况
家庭结构：服务对象郑姨育有一儿一女，其儿子与儿媳已离婚，其儿子常年在外打工很少回家给予较少经济支援；服务对象孙子小宇现年读五年级与服务对象一起生活；服务对象女儿离异，工作不稳定，未能给予经济支持。服务对象因为因病致贫，家庭关系不睦，其儿子一回家常与服务对象发生口角。服务对象现与孙子一起租住在亲戚家中。
（3）健康状况
服务对象身患有尿毒症、高血压和风湿等疾病，每月要去医院洗肾透析约13次，花费巨额医疗费用。
（4）医疗情况
服务对象现有办理补充医疗和特种病医疗保险。
（5）心理及精神状况
服务对象因病致贫，负债沉重，家庭关系不睦，造成极大的精神压力和经济压力，在访谈中，称自己觉得死了还好，不用受罪，但孙子又无人照顾。孩子成绩也不好，老师曾建议服务对象给孩子转学。服务对象称：“如果孩子成绩差影响了学校的声誉，我回家就把孩子勒死算了。”表露出消极情绪。服务对象因病致贫，家庭不睦，生活压力和照顾压力巨大，造成极大的精神压力，有过自杀想法。谈及伤心处难忍哽咽落泪。
2.问题分析
根据以上多维度进行了解和分析，总结出服务对象现面临的以下问题：
（1）经济层面：
服务对象经济陷入困境。
（2）生理层面：
服务对象身患重大疾病，每月13次透析，生理上造成巨大痛楚。
（3）心理层面：
服务对象因重大疾病致贫，经济及生活压力巨大，造成一定人与环境的失调而导致孤独无助感，表露出消极情况，有伤害家人及自杀想法。
（二）需求分析
1.物资及经济救助的需求。
服务对象生活困难，因病致贫，期望能获得经济帮扶或生活物资的支持。社会工作者可协助服务对象申请临困救助获得经济援助，链接社会资源获得生活物资的帮扶以减轻生活压力。
2.政策咨询及医疗救助的需求。
服务对象为在册低收入家庭，现面临大病，有了解救助政策的需求和期望获得医疗救助的需求。
3.心理辅导的需求。
服务对象身患大病，经济陷入困境，身体承受病痛折磨，言谈中表达有自杀想法，社会工作者应对服务对象进行深入辅导，给予情感支持，并密切关注其身体、精神及行为变化。
三、服务计划
（一）服务理论模式
1.马斯洛需求层次理论(Maslow’s hierarchy of needs),
亦称“基本需求层次理论”,是行为科学的理论之一,由美国心理学家亚伯拉罕•马斯洛于1943年在《人类激励理论》论文中所提出。将需求分为五种,象阶梯一样从低到高,按层次逐级递升,分别为:生理上的需求,安全上的需求,情感和归属的需求,尊重的需求,自我实现的需求。另外两种需要:求知需要和审美需要。这两种需要未被列入到他的需求层次排列中,他认为这二者应居于尊重需求与自我实现需求之间。还讨论了需要层次理论的价值与应用等。
2.社会支持理论
社会支持理论源自鲍尔拜的依附理论,20世纪60年代社会支持网络开始用于精神病学的临床治疗。20世纪七八十年代,美国社会支持计划推进了社会支持网络的应用。该理论认为，人无法自绝于社会而存在，人类生存需要与他人共同合作,以及仰赖他人协助。人类生命发展历程都会遭遇一些可预期和不可预期的生活事件。遭遇生活事件时,需要资源以因应问题。支持网络来源于：由个人接触所构成的关系网,透过这些关系网个人得以维持其认同,并获得情绪支持、物质援助、服务、讯息、新的社会接触等；由各种有形的和无形的支持构建起来的支持体系就是社会支持网络。
社会支持的增加,会使人们的心理及心理健康显著提高;支持适时介入到有压力的环境中,可以预防或者减少危机的发生;适当的支持可以介入压力的处理,解决问题,减少压力所造成的不良影响。社会工作者运用该理论介入社会工作，一方面帮助服务对象运动网络中的资源解决基本问题;另一方面是帮助服务对象弥补和拓展其社会支持网络,使他们提升掌握建立和运用社会支持网络的能力,从而达到助人自助的目的。
（二）服务目标
通过与服务对象面谈，社会工作者与服务对象共同拟定以下服务目标：
1.短期目标
社会工作者整合社会资源，为服务对象提供物资帮扶和经济支持，缓解其近期生活困难带来的经济压力。对服务对象进行心理辅导，去除自杀念头，引导服务对象心理健康发展，增加对抗疾病信心和提升重新面对生活的希望。
2.长期目标
构建社会支持网络，导引和提升服务对象掌握建立和运用社会支持网络的能力。
（三）服务策略
1.建立专业关系。
2.提供政策咨询和协助服务对象申请临时困难救助和大病帮扶救助。
3.登记微心愿，链接社会资源，申请物资帮扶，减轻生活压力。
4.跟进其公租房申请，改善居家环境。
5.联动多方资源，锋获得教育支持，减轻教育压力。
6.关注其身体健康及心理需求，进行心理辅导。
（四）服务程序
1.了解基本情况，分析其需求。
2.与服务对象一起制定服务计划。
3.按计划跟进服务并根据实际情况适时调整。
4.链接资源，申请经济支持。
5.登记微心愿，申请物资帮扶。
6.密切关注其心理变化，观察和评估其自杀动机与倾向。
7.跟进其孙子教育问题及亲子关系。
8.评估目标达成后给予结案。
9.结案后适时跟进回访。
四、服务计划实施过程
（一）实施总述
社会工作者经过收集资料、观察和访谈以及与社区沟通了解到服务对象的基本情况，从心理与生理上分析成因。在生理层面，服务对象身患重大疾病，每月13次透析，生理上造成痛楚；在心理层面，服务对象因重大疾病致贫，经济及生活压力巨大，造成一定人与环境的失调而导致孤独无助感甚至有过自杀想法，社会工作者应予深入心理辅导和情感支持并进行生活救助。社会工作者精心设计了个案计划，运用个案工作与小组工作相结合的综合手法，关注服务对象感受和需要，运用社会支持系统理论，从扩大服务对象社会支持网络入手、实施医疗救助和大病帮扶、临时困难救助、保障住房救助等，有效缓解了服务对象经济压力、生活压力，缓解了案主情绪。
（二）服务计划实施过程
1.医疗救助
服务对象身患重大疾病，因病致贫，于17年申请为在册低收入家庭，并办理补充医疗保险和特种病医疗，在看病期间通过一站式结算，获得民政救助。个案跟进过程社会工作者协助服务对象申请大病帮扶救助。
2.临时困难救助
在跟进过程中，服务对象因身体原因曾有过跌伤住院史，社会工作者整合资源，联动社区资源即青年企业家协会申请到冬被、电器以及米油等生活物资进行生活救助，同时申请临时困难救助并获得救助金，大大缓解生活压力和经济压力。
3.住房救助
社会工作者跟进服务对象申请公租房相应补贴，并于2019年5月申请到出租房租赁补贴1448元/月，服务对象解决了住房问题和租金的问题，获得住房救助。
4.心理辅导
在个案跟进过程中，社会工作者急案主所急，通过资源整合为服务对象解决实际生活问题，同时关注服务对象心理需求，与服务对象谈心，通过专业心理辅导知识进行深入辅导，服务对象同时获得社会关注和社工关怀，心理得到慰籍。
5.教育救助
服务对象年迈且身患大病，平时照顾孙子学习难免力不从心，社会工作者在跟进过程中为其链接430课堂资源，让服务对象在需要的时候带上孙子报名430免费课堂，同时也对接驻校社会工作者给予其孙子在校社工关注。社会工作者也同时与校外托管处辅导老师保持联络了解其孙子学习补习情况。在个案跟进的几个月时间内，服务对象孙子成绩有所稳步提升。
五、总结评估
在社会工作者长达约六个月的个案跟进过程中，服务对象凤姨获得医疗、生活以及住房救助、教育关注和心理援助。在生活最困难心情最灰暗的时候有社会工作者及社会支持系统陪其走了一程，在这个过程中，社工整合多方资源：社区、企业、学校、医院等多方资源，构建其社会支持网络。在这个过程中，服务对象生活得到改善，心灵得到疗愈，服务对象感叹社会福利相比之前大有提升，自己虽然不幸身患大病，但生活得到安顿、住房得到解决、经济压力减轻、病情得到持续治疗和控制，服务对象现表露出对新生活的憧憬和希望。社会工作者与服务对象共同协商的服务目标基本达成，经过服务对象及社工评估，于2019年6月结案。
社会工作者在结案后的一次回访中，服务对象凤姨刚搬新家不久，家住在其孙子学校附近。社会工作者看到新家虽然是租屋，但是房屋宽敞、家用电器和生活用品齐全，服务对象还把租屋合同和住房保障处的住房补贴合同给社会工作者过目，感叹地说：“以前租住在亲戚家中要付几百块租金，每月看病所剩无几，还要生活费，生活真的很艰难啊！
现在好了，国家给予住房补贴，看病有民政救助，每月银行还会收到低收家庭救助金，生活可以过下去了。以后就一心想着好好带好孙子，好好把日子过下去！”社会工作者说：“现在生活好了一些了，以后不要想不开，如有困难还可以打电话给我。”凤姨说：“现在不会想不开了，真的感谢国家，感谢政府，以后好好带孙子，好好过日子。”
六、专业反思
社会工作者在该经典兜底个案的跟进过程直至结案，适时进行专业反思。社会工作者应秉承助人自助的助人理念，将法规政策进行宣传、将资源整合结合到政府兜底服务中，经过多维度对服务对象情况进行评估，精确了解其需求，按需求制定服务计划，并整合资源，让真正有困难的人群获得相应救助，让陷入困顿的生命重燃希望之光。
编辑：周露娟socialworkweekly.cn
