文章导读
“助力医务，展翅翱翔”西南地区医务社工培训发展项目的医务社工线上公开课第七期上线，本项目由成都翱翔社工开展，本期邀请广州市荔湾区社区精神康复服务中心副主任李勇生老师，带来“社区精神康复有效陪伴”主题分享。乐仁乐助经翱翔社工授权分享，推荐关注翱翔社工。
我毕业后一直在做社区精神康复工作，我们会经常面对意想不到的问题，我们本身在社区里的资源也不多，所以我们有时候会花很多时间找资源，当你找不到的时候，你就会觉得我很难去解决他们的问题。
在做社区精神康复的过程中，其实更需要我们去了解康复者的情况，知道服务的方向是怎么样的，因为很多时候，我们是提供了服务，但我们不知道做的度够不够，对他是不是适用，其实这个包含着对精神病康复的理解。
在精神康复服务的过程中，陪伴是基础，也是很重要的元素，因为精神康复不是一年、两年就能康复，往往都是十几二十年，甚至是一辈子的事。在这个过程当中，社工应该怎么去陪伴他走过这段历程，怎么教家属去陪伴这个康复者走过这段历程，其实是很重要的。
所以，我分享一下我们在陪伴的过程当中，我们需要做些什么。
01
社区中康复者的状态
1. 第一类：病情不稳定，有一定的危机及滋扰性行为
特点：不服药、不复诊。睡眠质量不好，症状明显，支持系统欠缺（独居），与邻居关系不好（妄想、幻觉）。第一类的话，我们建议送院加上药物治疗为主。对于第一类群体社工能够提供的服务非常少。
2. 第二类：病情不稳定，但没有即时的伤人和自伤危机
特点：服药复诊不稳定，睡眠质量一般，有症状表现，支持系统欠缺（独居）。第二类比第一类会好一点，因为他没有伤人或自伤的危机，有一些他还会服药，这一类的话，我们会重点关注药物这一块的一个支持。
3. 第三类：精神状态稳定，但社会功能差的精神康复者
特点:服药复诊稳定，睡眠质量良好，没有症状表现，但在生活自理能力，人际关系处理，学习工作等方面能力较差。
4. 第四类：精神状态稳定，具备中等的社会功能
特点：服药复诊稳定、睡眠质量良好，没有症状表现，在生活自理能力、人际关系处理、学习工作等方面能力良好。
5. 第五类：稳定的精神状态，中等或以上能的社会功能且有一定的复元动力
特点：服药复诊稳定、睡眠质量良好，没有症状表现，在生活自理能力、人际关系处理、学习工作等方面能力较好，有积极的自我定位。自我定位就是他知道是谁，他也知道别人对他是有什么样的评价，他能正面的去看待自己，会有一定的发展的目标。最后一类是我们在社区精神康复过程中，其实是看到最少的，因为他们基本上是接近我们普通人的水平。
我们进入到一个社区之后，或者是我们手上有一些康复者，我们就可以尝试将他们进行分类，看他们是属于哪个等级，根据我们的等级，我们的每一个等级是有相应的服务。
有一点要注意，康复者的状态是比较容易波动的，所以我们是需要去定时的评估每一个状态是否有发生变化，康复者的评估其实是在我们从事的社区精神康复中要时刻去关注的，因为有很多你意想不到的原因出现。
1. 药物的调整。
我之前有接触过一个老友，本来他在社会功能各方面都挺好，他可以出门去参加活动，他会跟邻居有一些人际的交往，他其实是属于第四类的状态，算是良好，但是有段时间，家属见到他的精神状态有变化，于是复诊的时候就像医生反馈了这个情况，然后医生就根据这个情况，给这个康复者加重了药量，于是这个康复者他的精神状态都不好，因为那个药量增多了。
我在跟他谈的时候，聊了10分钟左右，他就在旁边睡着了，然后要他家属去提醒他，我们叫他参加活动，他也没有什么精神，也断绝了一些人际的交往，所以，他的状态从原本第四类一下子就跳跃到第二类。
所以针对这一类的康复者，我就跟主管医生一起去随访的时候，我们就建议那个家属去带这位老友去复诊的时候，去跟主治医生反映一下药物跟他精神状态的情况，最后在药物方面有所调整，他的精神状态也慢慢的从二回到了四的状态。
2. 事件的影响。
我们中心有一个服务很多年的老友，他在社会功能各方面都很好的。他能够在我们中心，包括去少年宫去教别人打太极，他是能够到第五种状态的，他对生活是有目标的，有复元的动力。他比较喜欢打乒乓球，我们中心有一次带他去深圳那边参加乒乓球比赛，这位老友他也有报名参加，但是参加完比赛之后，这个老友第二天他就发病了。
他到了第一种状态，把自己反锁在家中，然后会坐在阳台那里唱歌，有很明显的危机风险。他后来还离家出走，我们去了很多地方才把他找到。在这之后我们发现，因为他要去比赛，他为了让自己在比赛的时候手脚会更灵活，就暂停了服药，那段时间其实他的精神状态很紧张，所以也睡不好，再加上比赛当天又失败了，所以最后发病了。
02
社区精神康复通常遇到的服务群体
一、第一类：病情不稳定，有一定的危机及滋扰的行为。
这一类遇到比较多的，因为他们一般都是没有病识感，或者他的病识感是很差的，或者是不承认有病，最重要的是他抗拒社工的服务。因为他是有滋扰的行为，所以他还会被邻居反复的去投诉，这一类我们在社区中会遇到的比较多。
比如我之前也认识一位老友，其实他是有精神病的确诊记录，但是他就是不承认自己有病，他有幻听，他晚上会听到楼上在拉凳子，然后他也多次去到居委、物管那里去投诉楼上那个邻居。我们去看的时候发现邻居把那些凳子的脚都缠上了布，拖的时候没有声音。最后那个邻居受不了，就搬走了。
他走了之后，这个老友还是怀疑邻居有空的时候会回来住，会继续的拉凳子去影响他。过了一段时间，这个老友他觉得楼上的问题是没有了，但是他又开始听到对面邻居晚上会凿他的墙，所以他就又去滋扰他对面的邻居，所以他的情况是反反复复，反正一年当中至少平均每两个月就会有一次这样的滋扰行为。
二、第二类：病情不稳定，但没有即时的伤人和自伤危机。
第二种就是他的精神状态是稳定的，但是他的社会功能是很差的，或者是中等的，这一类也是拒绝社工服务，有一些是不拒绝社工服务，但是他接受服务的意愿或者他改变的意愿不高。
03
较难发现或容易被忽略的服务群体
一、第一类：疑似的居民
疑似的居民往往是出现了暴力事件或者危机事件的时候人们才知道。所以我们在做社区精神康复的过程中，也需要关注到普通居民的情绪问题，需要向公众去普及精神健康的知识，让他们知道他们遇到问题的时候，应该怎么样去求助。
但是现在会有一种现象，社会上发生一些暴力或伤人的事件就很容易被冠上患精神病的名称，这其实是对精神康复的一种污名化。
二、第二类：病情不稳定，但是他没有即时的伤人或自伤的危机。
我之前有接触过一个康复者，他是确诊的。但是他有十几年的时间是没有服药复诊的，他也不承认自己有病，结婚之后就开始怀疑自己的妻子有外遇，觉得妻子和一个大人物有染，然后这大人物很厉害，会常常在他的门口喷毒气，所以他们一般会很少开门，还有这个大人物想霸占他的房子，他一般会在门上锁五把锁，他听到这个大人物会在白天利用小区保安亭的广播催促他赶紧搬走。
我们看到这个个案的时候，我们也会觉得他是有很明显的症状，但是他没有出现即时的伤人或自伤的危机，还会感觉他生活得很好，也会应对的很好，只是他会有症状。但是他有没有服务需求呢？其实是有的。
站在我们社工的角度，我们在做社区精神康复，目标是希望这个康复者病情能够得到稳定，社会功能得到提升，最好能融入社区生活。关键是要搭建社区的支持网络，重点在于我们社工怎么去跟他建立关系，并且拉动他参与社区的康复。我们要关注一点，其实康复是很漫长的，这个过程中家人、亲戚、朋友们的陪伴是很重要的。
04
有效陪伴的元素
一、康复者需要被理解：进入、代入、连结
1. 进入：情景体验，建立画面
在我们尝试去理解康复者的时候，是要进入到他一些不良情绪或不良生活状态下的情景，这些情景有可能是他过往的一些负面或者不愉快的经历。当康复者愿意向你透露这一段经历的时候，就代表他对你有一定的信任感。
我们在收集这些过往经历的来源时，可以是康复者，也可以是家属。不过我觉得最好是两者都有。因为两者都有的情况下，我们可以对一些信息进行补充或者纠正。我们是特别要去关注一些比较重要的片段。
有一些康复者或家属其实他们是有很强的倾诉欲望的，而且会聚焦到他某段特定的经历，可能是他创伤的经历，他会帮你不断的完善你对他这段经历的认识和了解。所以有一些康复者或家属，你跟他聊的时候，无论你聊四五次之后，然后他还是同一个问题，因为他觉得你还不够了解他，他一定要说到，直到认为你了解他为止。
我们怎么样去整理呢？我们可以根据人生的几个阶段，有婴儿期，幼儿期，儿童期，青年期，老年期，这是按照人的生命周期来划分。当然也可以用年龄来划分，例如0―3岁，3―5岁，5―8岁等，把这些分了之后我们要关注他。
一共要关注六点：在这个阶段他的家庭背景是什么？在这个阶段有没有什么重要的事件？这个阶段他的需要是什么？他的情绪是怎么样的？他通过什么样的方式去应对他的人生事件？在这个阶段他会有什么风险因素和稳定因素存在？
2. 代入：察言观色，体会感受
我们需要去代入他们在片段中的感受，我们在跟康复者聊的时候，他往往会跟你说某个时间段或者是他现在的哪个时间是怎么样的？他很少说完完本本的整个人生经历告诉你的。所以我们听到很多时候是片段，这样也不要紧，我们在听他片段的时候，我们也需要有一个敏感度，我们需要去留意康复者表达过程中，他在语气、神情、动作还有情绪这四个方面，有没有变化。
当一个康复者他出现神情比较放松，他说话时候也比较轻快，神情也比较愉悦的时候，这个时候我们记录一下我们当时在谈论什么事情，是什么事情让他有这样的感受或者说是这样的状态，因为这些事件是促进他康复的积极因素，如果是让康复者感受很好的东西，是有助于我们帮助康复者日后重温这些片段。
3. 连结：同理感受，情感共鸣
我们在做连结的时候，其实比较简单，通过语言或非语言的方式都是可以的，但是他们出现感受的时候我们需要去回应，例如我很开心、我很难受等等。但是有的时候康复者他只能说出一个事件，他没有明确的说出这个感受是什么？这个时候就需要我们去根据他的事件结合他的情绪去帮助他说出他的感受是什么。
有的时候陪也不一定要说话。例如一些抑郁症的康复者，当他出现情绪低落，自伤行为的时候，我们看到的是需要有人跟他同行的，然后一些边缘性人格康复者，当他出现自伤行为的时候，我们看到他其实是要获得帮助，有一些被害妄想很严重的康复者，我们是看到他是想要一个很安全的环境，对于精神分裂症的康复者，我们是看到他是需要一个温暖没有压迫的环境。
所以当我们对康复者的经历有了更立体的了解之后，我们会更容易看到他们症状和行为背后的一些需要。在康复者的支持这一块，其实我觉得情感的支持和复元的支持是很重要的，因为我们所说的复元，其实是很大程度是给他情绪支持。
二、康复者需要被支持：情感支持、复元支持
其实康复者是需要安全感，安全感我们是可以通过同行者和环境去做。因为康复者回到社会会有一定的恐惧感，甚至可能参加社工的活动都会恐惧，这个时候他很需要去陪伴。
例如就业的例子，以前我们一个康复者在我们中心做了有 6 年的服务，一开始他是想找工作，但是他不敢去面试，他也不知道面试技巧怎么样？然后我们也是有帮他找工作，也有教他面试技巧，但是我们觉得那样还不够，因为他的信心还不足，他一定要社工去陪。
在这个过程中，我会发现他越来越有自信，对于很多问题，他有自己的想法，他知道怎么去处理，然后直到现在他是有一份稳定的工作，有几年了，但是他最近又失业了，但是他失业之后他自己能再找到我们，他不在像以前那样觉得自己没用，但是他现在会觉得自己很自信，他觉得对未来也是有希望的。
此外，康复者需要安全：需要有同行的感觉、安全的环境。康复者需要被关注：需要被尊重，要有及时的肯定，延续的服务
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05
陪伴的目标
最后一点是，这个我们做精神康复的陪伴，其实我们是有目标的。我们陪伴不仅仅是做情绪支持而已，我们更要看到我们背后的目标是什么？
- 提升康复者的现实感：身体、心灵、自我、环境、存在之间的联系
- 发展康复者的主体性：合一性、操控性、独特性、延续性、实在性、被尊重
- 培育康复者积极的自我定位：自我形象、自我定位、自我界限
- 搭建康复者的社会支持网络：正式与非正式支持
我们更需要关注康复者的复元，而不是为了解决问题。例如说康复者去就业，然后社工就直接帮他找份工作或者是教他面试的技巧，其实量是不够的，量只是解决了表面的问题，更主要的是以上这四个目标。
他在找这个工作的过程中，他的主体性有没有得到增强，他有没有对自己有更加积极正面的认识，还有他的现实感是不是都是维持微笑，是不是好的？这些都是在复元里面关注的点，而不是他要解决他就业问题还有一些政策问题，然后我们关注的点。
06
陪伴的形式
我们现在通常会用到三大服务手法：个案、小组、社区。个案放在小组和社区活动里面去做，我们在小组当中我们会关注到这个个案在里面的表现，也会在社区活动中关注到这个个案的表现。
甚至我们会通过设置一些小组的环节或者是设计一些社区活动的环节，然后专门给他，让他在进行一个融合的过程中，去提升他的主体性和现实感，还有他对自我的一个看法。
这里要提醒的一点就是我们服务机构可能还有一个叫偶到服务。偶到的服务不仅仅是他来做，他来自己玩。而是我们跟他们关系建立、关系维系的一个过程。往往有一些康复者或者家属来到中心时我们没有时间去接待他，最多也是聊一两句。
其实我觉得你看到他来，如果你能够聊20分钟是更好的，因为在偶到服务中他会有一种感觉，他来到中心参加活动，如果他看到中心的社工好像都不怎么理他的话，会降低他参加服务的热情，也会对他造成打击，他也是希望更多的人去关注他。
当他来到中心时，如果社工能够放下手头上的东西，去陪他聊一会儿的话，其实对他的感觉会更好的。他会感觉无论我什么时候来，社工都会很支持的或者其他人也是很支持的，这样更加容易给他一种归属感和安全感，如果是社工不理他，那就是被忽视的感觉。
最后，我这里向大家推荐一本书叫《中国取向复元模式实践》，这也会有很多精神康复的案例，也有关于精神康复理念的一些解释，如果大家感兴趣的话也确实可以去看一下。
编辑：吴贤亮socialworkweekly.cn
